גמלאות בעין

שאלה: כיצד מוכרת זכות לגמלאות בעין על-פי סעיף 86 לחוק ב"ל?

תשובה: ההכרה באירוע כ-"פגיעה בעבודה" מזכה את המבוטח ל-"גימלאות בעין" כאמור בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי. כמו-כן, זכאי המבוטח לקבל מן המוסד לביטוח לאומי, "דמי פגיעה" כאמור בסימן ד' לפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי {ראה גם ב"ל (חי') 4040/07 מחמוד אחמד מחאג'נה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2008(3), 344 (2008); ת"א (חי') 14439/00 אסדי מחמוד נ' דמתי ישראל ואח', תק-של 2006(3), 22940 (2006)}.
כאשר התאונה הוכרה כתאונת עבודה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, הוצאות רפואיות, צרכים רפואיים, מכשור ותחזוקתו, ימומנו על-ידי המוסד לביטוח לאומי, כאמור בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי ובתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968. יפים לעניין זה דברי כב' השופט ת' אור ב- ע"א 2596/92 {הסנה נ' אבינועם כהן ואח', תק-על 95(1), 576 (1995)}:
"כל אחד מהטיפולים הרפואיים או האביזרים הרפואיים הנחוצים לתובע לריפויו והחלמתו בשל פגיעתו בתאונה, הוא זכאי לקבלם ללא תמורה מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד), אם ישירות ואם באמצעות שירותי הבריאות של המדינה או מוסדות או גופים שהוסמכו לכך (ראה סעיף 45 לחוק)" {ראה גם ע"א 2801/96 אל על נ' יפרח, פ"ד נה(1), 817 (1998)}.
לאור האמור לעיל, אין לזכות נפגע בפיצויים, אלא-אם-כן הוכח, כי אלה אינם מכוסים על-ידי המוסד לביטוח לאומי {בש"א (ב"ש) 5983/05 ב' ה' ח' נ' "המגן" חברה לביטוח בע"מ ואח', תק-מח 2005(4), 4632 (2005)}.
ב- ת"א (חי') 470/95 {ס' ד' א' נ' נאות המשולש בע"מ ואח', תק-מח 2005(2), 11050 (2005)} קבע בית-הדין כי ככל שמדובר בהוצאות נסיעה למטרות טיפול רפואיות יש לקבל את עמדת הנתבעת (ראה סעיפים 90-86 לחוק הביטוח הלאומי וכן תקנות הב"ל (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה).
לא כן לעניין הוצאות נסיעה של ההורים ושל התובע, הגם שככל שמדובר בהוצאות נסיעה אישיות של התובע יש לקחת בחשבון שיש להפחית מכלל ההוצאות שהיו לתובע בראש נזק זה, את ההוצאות שהיה ממילא מוציא בקשר לניידות, גם אלמלא התאונה {ע"א 61/89 מדינת ישראל נ' אייגר ואח', פ"ד מה(1), 580 (1990)}.

שאלה: האם תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) באות לפתור את בעיות הניידות של נכה עבודה?

תשובה: בדחותו את הערעור קובע בית-הדין ב- עב"ל 271/99 {הרמן אברהם נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2002(3), 684 (2002)}:
"י. המערער מבקש להיתלות בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי כמקור למימון רכב לניידותו, אולם סעיף זה לא בא לפתור את בעיות הניידות של נכה עבודה.
יא. סעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע:
'פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה.'
יב. תקנות הביטוח הלאומי (שיקום מקצועי), התשט"ז-1956 (להלן: "תקנות השיקום") מפרטות את הליך השיקום.
יג. המעיין בתקנות השיקום למד שתכליתן לאפשר לנכה העבודה לעסוק בעבודה התואמת את כישוריו (דב"ע לח/151-0 שמואל וינברג נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י 164; דב"ע מב/1-0 חיים קונטנטה נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד 215; דב"ע נו/15-0 יהודית אלוש נ' המוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לא(ו), 189).
אין הליך השיקום מיועד לפתור את בעיית הניידות של נכה עבודה. לשם כך קיים המענק המיוחד, שניתן, כאמור, בהתאם להוראות התקנות."

שאלה: מהם תנאי הזכאות לגימלה מכוח תקנה 4 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה)?

תשובה: ב- ב"ל (חי') 3281/01 {עבד אל-לטיף שהאב נ' המוסד לביטוח לאומי ואח', תק-עב 2004(4), 8559 (2004)} קבע בית-הדין:
"ו. בהתאם להלכה הפסוקה, חובתו של המוסד לשאת בהוצאות האשפוז, הריפוי וההחלמה של נפגע בעבודה, מעוגנת בחוק ובתקנות, בעוד שהנתבעת חייבת בשיפוי של המוסד עבור השירותים הרפואיים להם זכאי "מקבל השירות" - הנפגע לפי הוראות החוק והתקנות, ובכפוף להוראות ההסכם.
(ראה עב"ל 294/98 קופת-חולים כללית נ' בראכה אחמד והמוסד לביטוח לאומי, עבודה ארצי לג(55) 33).
ז. לאור הנ"ל, השאלה הראשונה המתחייבת היא, האם התקיימו בנסיבות המקרה תנאי הזכאות לגימלה מכוח תקנה 4 לתקנות, לפיה כדי שנפגע בעבודה יהיה זכאי לקבל מהמוסד, באמצעות השירות הרפואי, החזר בגין הוצאות טיפול רפואי שקיבל, שלא באמצעות השירות הרפואי צריך שיתקיימו ארבעה תנאים מצטברים כדלקמן: 1. הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה. 2. נבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי. 3. קיבל טיפול רפואי שלא באמצעות השירות הרפואי, והוציא בפועל הוצאות לצורך הטיפול. 4. השירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור.
ח. בבואנו לבחון את התקיימותם של התנאים הנ"ל, במקרהו של התובע, יש להתחשב בתכלית החוק והתקנות, שבבסיסם עומדת זכותו של נפגע בעבודה לקבל טיפול רפואי, ריפוי והחלמה, במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו, ובהתחשב בצורך ובדחיפות מתן הטיפול הרפואי המתחייב שניתן. למעשה ולטענת התובע שלא נסתרה על-ידי מי מהנתבעים, הוא היה זקוק לעזרה רפואית דחופה, בעקבות גילוי ממצא של היפרדות הרשתית בעינו השמאלית, ממצא שלדעת הרופאים שטיפלו בו, חייב ניתוח דחוף כדי למנוע התעוורות העין.
ט. עוד טען התובע וטענתו לא נסתרה כי, במקום מגוריו בכפר רומאנה, נפת ג'נין בשטחים, אין קופת-חולים, ו/או מוסד רפואי מוסמך מטעם השירות הרפואי המוסמך על-פי החוק.
אולם, לטענת הנתבעים, התובע עבד בישראל לפני התאונה, וגם אחריה, והיה בקשר טלפוני עם מעסיקו עוד כשניסה לגייס את הכסף עבור הניתוח, ועל-כן הוא יכל במהלך הזמן הזה לפנות לשירות הרפואי בישראל לצורך קבלת הטיפול הנדרש ומשלא עשה כן, לא התקיים בעניינו התנאי של "נצבר ממנו" שבתקנה 4 לתקנות.
מנגד טען התובע, הן בתצהירו והן בעדותו, שהוא הרגיש את הפגיעה בעינו בשבת, וכי בהיעדר קופת-חולים במקום מגוריו, הוא פנה לרופא פרטי בג'נין, שהעמידו על הסכנה באי-קבלת טיפול מיידי, ותיקון הרשתית, ובעדותו בפנינו הסביר מדוע לא פנה לקבלת טיפול בישראל ואמר בעמ' 4 לפרוטוקול כדלקמן:
'לשאלתך למה לא פניתי למעביד או לקופת-חולים בארץ לקבלת עזרה, אני משיב שאני פחדתי על העין שלי, לא רציתי לבזבז זמן, ומיד ניסיתי לגייס כסף ולטפל בעין... לנו אין קופת-חולים, אנו פונים לרופא פרטי... הרופא אמר לי שאני חייב לטפל בעין מיד, כי כל יום עיכוב יגרום לי להתעוור...'
י. לאור הנ"ל ברור כי את הדיבור "נבצר ממנו", בתקנה 4 לתקנות, יש לפרש בהתחשב בסבירות התנהגותו של התובע ומידת תום-ליבו והרגשת הלחץ הסובייקטיבי, בו הוא היה שרוי, ותכיפות הזמן בין מועד גילוי הממצא בעינו, ובין מועד עריכת הניתוח.
בנסיבות המקרה, אין לתת למשך הזמן, של 3 ימים, שעבר בין מועד האבחנה של המחלה לבין הניתוח בעינו, כשלעצמו, משמעות העומדת בפני עצמה, אלא יש להתייחס לכך בזיקה לנסיבות המיוחדות של המקרה, ולהיות הניתוח הכרחי ודחוף.
יא. באשר לתנאי השלישי, אין מחלוקת כי התובע קיבל את הטיפול הרפואי, שלא באמצעות שירות רפואי, והוציא הוצאות כספיות, בתמורה לטיפול רפואי זה.
גם התנאי הרביעי, התקיים בנסיבות המקרה, שכן, אין חולק כי הנתבעת מס' 2 אישרה את דחיפות הטיפול, עת החליטה כן לשלם לתובע הוצאות אשפוז של יום אחד, לפי התעריף המקסימלי הנהוג בבתי-חולים הקשורים עמה, והוצאות נסיעה ממקום מגוריו של התובע, לבית-חולים ברמאללה, לצורך הניתוח והטיפול הרפואי."

שאלה: מה דינו של נפגע שקיבל טיפול מרופא פרטי ואושפז בבית חולים פרטי לאור תקנה 4 - "ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי"?

תשובה: ב- עב"ל 294/98 {קופת-חולים כללית נ' בראכה אחמד ואח', תק-אר 2002(3), 155 (2002)} קבע בית-הדין:
"במסגרת משפטית זו יבחנו טענות הצדדים. אולם קודם שנבוא לדיון בגופן של הטענות, רואים אנו לחזור על הלכות ראשונים, ועניינן הוראות החוק והתקנות מושא דיוננו, כפי שמצאו ביטויין ב-דב"ע לא/69-0 המוסד לביטוח לאומי ראוטשטיין פרידריך, פד"ע ג 197, שם בעמ' 201-200 (להלן: עניין ראוטשטיין):
'5. בצד הוראות אלה לעניין הזכות של הנפגע, באות ההוראות שבסעיף 45 לחוק המשולב, הנושא את השם "דרכים למתן ריפוי החלמה ושיקום רפואי" (סעיף 19 לחוק המקורי, הנושא את השם "מתן גימלאות בעין"). סעיף זה קובע כי הגימלאות שבהן מדובר בו, לענייננו - ריפוי, ינתנו באמצעות שירותי הבריאות של המדינה, באמצעות שירות רפואי מוסמך, על-ידי המוסד לביטוח לאומי, או צירוף של אלה.
הזכות לריפוי, כזכות לכל גימלה אחרת, היא זכות שהחייב לתתה הוא המוסד לביטוח לאומי, ואם הזכות מגיעה לידי מימוש או לידי הצעת מימוש באמצעות אחד השירותים כאמור או ישירות על-ידי המוסד לביטוח לאומי, יצא החייב בגימלה ידי חובתו.
החוק לא הקנה זכות, ולשיטתו לא התכוון להקנות זכות, לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח, לשם טיפול רפואי ולהגיש לאחר-מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי...
5. מהאמור עולה שאין בידי הזכאי לגימלה מכוח סעיף 42 לחוק המשולב, הברירה בין הזדקקות לשירות רפואי מוסמך, ובין הזדקקות לרופא או מוסד רפואי אשר יבחר לעצמו, ותביעת החזר הוצאות.
6. השאלה היא, מה הדין בהתעורר הצורך בריפוי בנסיבות שבהן אין כל אפשרות מעשית לקבלו באמצעות שירות רפואי מוסמך, נסיבות שבהן החייב בגימלה, המוסד לביטוח לאומי, אינו יכול להציע את הריפוי באמצעות שירות רפואי מוסמך, או שאין כל אפשרות לחכות להסדרים המתחייבים בקבלת הטיפול באמצעות שירות רפואי מוסמך.'
שאלה אחרונה זו, היא שהיתה לו"ז הדיון בבית-הדין קמא וככזו אף עולה היא בפנינו בערעור זה. עם זאת, יודגש כי מדברים אנו במקרה מיוחד אשר יוכרע על-פי נסיבותיו. ממצאיו ומסקנותיו של בית-הדין האיזורי נקבעו ונשקלו לאור הראיות שהובאו בפניו ומתוך שניתנה הדעת אף לאלה שלא הובאו בפניו. מכאן, שיש לראות את הכרעתנו כטובה לעניין הנדון בפנינו בלבד, ואין ללמוד הימנה על הכלל, או על שינוי מן העיקרים שנקבעו בהלכה הפסוקה...
תביעתו של הנפגע להחזר דמי האישפוז התקבלה אף היא, ובית-הדין קבע כי אשפוזו בבית-חולים פרטי עונה אף הוא על דרישות חוק והתקנות. את החלטתו השתית בית-הדין, בין היתר, על דברים אלה:
'משנמנעו נציגי המוסד לביטוח לאומי ונציגי קופת-חולים לזמן לעדות, ולו רופא אחד, כדי לסתור את דבריו של ד"ר קאופמן, אין זאת אלא שידוע גם להם כי המצב לגביו העיד ד"ר קאופמן משקף נכונה את המצב, בשנת 1991, בה עסקינן. אין הם יכולים להסתפק בטענות. טענות אינן באות במקום ראיות. כל שכן, שלא היה כל מקום להערות שבאת-כוח הנתבע העירה בסיכומים, כרמיזה לקנוניה שנרקמה, כביכול, בין בא-כוח התובע לבין ד"ר קאופמן.'
... משהוכח שהטיפול הרפואי שקיבל התובע באמצעות השירות הרפואי המוסמך לא תרם לריפוי ולא הוצע לו על-ידי השירות הרפואי טיפול אחר, טוב יותר, בנסיבות שתוארו לעיל, ברי כי הדרך של "ריפוי באמצעות שירות רפואי מוסמך" כבר לא היתה מעשית, ובנסיבות בלתי-רגילות אלה - זכאי התובע ל-'דמים', היינו להחזר ההוצאות.
שמכך, היו פני הדברים, הדרישה לקבל אישור מהרופא המטפל, בדבר הדחיפות והצורך במתן הטיפול על-ידי רופא אחר, מומחה לכירורגיה פלסטית ולא על-ידי רופא אחר מטעם אותו שירות רפואי, היא דרישה פורמלית, בלתי-הגיונית ועל-כן היא זניחה.
זאת יש לזכור, שהנתבע לא הביא ראיה הסותרת את גרסת התובע, בדבר הצורך והדחיפות בטיפול שקיבל מד"ר קאופמן, לרבות העובדה שהטיפול שקיבל התובע מהרופא המטפל בקופת-חולים לא היה יעיל, היינו שמצבו לא הוטב, אלא הורע.
מכאן, שגם לא נסתרה הגירסה כי 'נבצר ממנו לקבל טיפול הולם באמצעות השירות הרפואי המוסמך, כהגדרתו בחוק'."

שאלה: מה דינן של הוצאות רפואיות להן טוען התובע?

תשובה: ב- ת"א (י-ם) 24888/94 {אברהם לוי נ' מגדל חברה לביטוח, תק-של 97(4), 438 (1997)} קבע בית-הדין כי התובע טוען בתצהירו להוצאות רפואיות בסכום של כ- 14,000 ש"ח מתוכם 4,415 ש"ח בגין מיטה אורטופדית, 2,000 ש"ח בגין כסא אורטופדי וכ- 1,700 ש"ח בגין רפואה אלטרנטיבית (דיקור סיני) התובע הצהיר בתצהיר עדותו שקופת-חולים השתתפה במחצית עלות הדיקור הסיני וכן הצהיר שקיבל תשלום נוסף מקופת-חולים של 1,070 ש"ח בגין החזר הוצאות (סעיף 13 לתצהיר עדותו). מדובר בתאונת עבודה ובהתאם להוראות סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968, זכאי התובע לקבל באמצעות המל"ל תשלום עבור מלוא הטיפולים והאביזרים הרפואיים להם נזקק ובית-המשפט קיבל את טענת הנתבעת לעניין זה שאין לפסוק לתובע לאור האמור לעיל פיצוי בגין הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה {ת"א (י-ם) 1844/96 טייב רולנד נ' ד.ש.ם. בע"מ, תק-מח 99(2), 3024 (1999)}.

שאלה: האם טיפולי שיניים נכללים בהגדרה "ריפוי" אשר בסעיף 87 לחוק ב"ל?

תשובה: ב- ת"א (ת"א-יפו) 2455/99 {אלכסנדר סלע נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, תק-מח 2004(2), 8484 (2004)} קבע בית-הדין:
"טיפולי שיניים
התובע דורש פיצוי בגין טיפול שיניו שנפגעו לטענתו בעת התאונה. כפי שציינתי לעיל, לא הוכח בפניי במידת ההוכחה הראויה במשפט אזרחי, ששיניו של התובע נפגעו בתאונה דווקא.
בד-בבד, מדובר בתאונת עבודה וכל הוצאות הריפוי בגין טיפולי שיניים רובצות על המוסד לביטוח לאומי.
בעניין זה קובע סעיף 87 לחוק הביטוח הלאומי, התשנ"ה-1995...
לצד זה, תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגע עבודה), התשכ"ח-1968 כוללות בסעיף 1 תחת הגדרת המונח "טיפול רפואי" גם שיניים תותבות וסעיף 2 לתקנות קובע, כי נפגע יהיה זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על-ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואבזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות.
מכל האמור לעיל, יש לדחות את כל תביעותיו ודרישותיו של התובע לעניין הטיפול בשיניו."

שאלה: האם קרם ידיים, משחות, סבון ושמפו הן הוצאות רפואיות?

תשובה: ב- ת"א (י-ם) 274/94 {אילוז משה נ' התעשיה הצבאית, תק-מח 99(3), 1172 (1999)} קבע בית-הדין:
"התובע טוען שלהקלת סבלו וכאביו הוא משתמש בקרם ידיים, משחות, סבון ושמפו המיוחדים למצבו והוא נדרש לממנם מכיסו בעלות של 300-200 ש"ח לחודש. בגין הוצאה זו דורש התובע פיצוי גלובלי בסכום של 75,000 ש"ח. לעניין זה, מקובלת עלי טענת הנתבעת, כי התובע זכאי לכיסוי הוצאות רפואיות אלה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, מכוח חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) (סעיף 87) ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה).
לא הובאה בפניי כל סיבה מדוע התובע אינו מממש את זכויותיו בנושא זה. לאור כך אני דוחה את התביעה בפריט זה."

שאלה: האם ניתן לקבל פיצוי בגין תרופות שאינן מכוסות?

תשובה: ב- ת"א (חי') 1341/93 {אסתר לוי נ' מדינת ישראל-"רפאל", תק-מח 98(3), 2544 (1998)} קבע בית-הדין:
"לא. בא-כוח התובעת מבקש לפסוק לזכות מרשתו פיצוי בגין תרופות שאינן מכוסות על-ידי כל מוסד. לדעתי יש לדחות טענה זו של בא-כוח התובעת, הואיל והתאונה בה מדובר היא תאונת עבודה, שהוכרה ככזו על-ידי המוסד לביטוח לאומי, ולפיכך בהתאם לאמור בסעיף 87 של חוק הביטוח הלאומי, יינתן הריפוי על-ידי המוסד לביטוח לאומי במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתת ריפוי זה.
יש גם לעיין בהקשר זה בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה). סעיף 2 של תקנות אלה קובע כי נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על-ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי. אני דוחה, איפוא, טענת התובעת בדבר פיצוי בגין תרופות."

שאלה: האם ניתן לקבל החזר עבור הוצאות נסיעה ועזרת אשתו על-פי סעיף 87(ג) לחוק ב"ל?

תשובה: ב- ת"א (י-ם) 6585/96 {אבו פרחה סאמי נ' אמנור-אמקור, תק-של 98(2), 1573 (1998)} קבע בית-הדין כי אין לחייב מי מהנתבעות עבור הוצאות נסיעה כל עוד לא הוכיח הנתבע שפנה אל המל"ל בתביעה להשבת החזרי הנסיעות לטיפולים הרפואיים. סעיף 87(ג) לחוק הביטוח הלאומי מפנה לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה). תקנה 7, קובעות הסדר באשר להוצאות הנסיעה, אשר הנתבע יהיה זכאי לקבלם מהמוסד.
התובע גם לא הוכיח כי הוציא הוצאות כל שהן עבור עזרה וסיוע בעבר. הוא אף לא הביא להעיד את אשתו, שטען כי ספקה לו סעד ועזרה בעקבות התאונה, מה גם שאשתו אינה עובדת בעבודה כל שהיא, ולא נגרם לה בשל הטיפול בבעלה הפסד כל שהוא.

שאלה: מה דינם של החלמה ושיקום של מורה על-פי סעיף 88 לחוק ב"ל?

תשובה: ב- ב"ל (ב"ש) 2191/04 {ביילין ורד נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2005(2), 9043 (2005)} קבע בית-הדין:
"ככלל אין בית-הדין ממיר שיקול-דעתו בשיקול-דעת פקיד השיקום, אולם החלטת פקיד שיקום נתונה לביקורתו השיפוטית של בית-הדין הבוחן סבירות שיקוליה, לרבות אי-היותה חורגת מגבולות מתחם הסבירות {ראה סעיף 88 לחוק ב"ל ותקנה 3(א) לתקנות ב"ל (שיקום מקצועי); דב"ע נז/161-0 שלום חג'בי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לג 206; דב"ע מח/88-0 ירוחם תבור נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יט 505}.
לפיכך שאלת מתן השיקום המקצועי לתובע על-פי הוראות הדין, מצטמצמת בנסיבות העניין לבחינת סבירות החלטת פקידת השיקום כמפורט לעיל...
17. התובעת יוצאת חוצץ כנגד ההנחה, לפיה בעל תואר אקדמי יכול לעסוק במגוון עיסוקים ולאו דווקא בתחום לימודיו המדוייק. בנקודה זו אנו מסכימים עם התובעת. זוהי הנחה שניתנת לסתירה בהתאם לנסיבות המיוחדות של כל מקרה ומקרה. כך ראינו למשל בפרשת 'חיים קונטנטה', שבה המערער היה בעל תואר ראשון בסוציולוגיה ומדעי המדינה ופקידת השיקום הודתה שאפשרות התעסוקה לאדם בעל תואר כזה היו קלושות למדי ולכן נהוג במקרה כזה לאפשר לנכה לעבוד הסבה מקצועית לביקורת פנים או לחשבונאות על-חשבון משרד העבודה (במסגרת הטיפול באבטלה). בית-הדין ציין, כי בכך לא עוסק השיקום המקצועי שתפקידו לאפשר לנכה נטול הכשר להיות מסוגל לעסוק בעבודה התואמת את כישוריו{ראה: דב"ע מב/1-0 חיים קונטנטה נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד 215}...
19. בכל אלו יש להראות, כי החלטת פקיד השיקום כי התובעת יכולה לעבוד בכל עבודה שיש בה דרישה לתואר אקדמי היתה בלתי-סבירה, אינה מתחשבת בדרישת השוק ובעובדה, כי היום תואר אקדמי אינו דבר כה נדיר."

שאלה: מהן הדרכים למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי על-פי סעיף 89 לחוק ב"ל?

תשובה: ב- תב"ע (חי') נה/607-0 {אחמד בראכה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 98(3), 961 (1998)} קבע בית-הדין:
"1. בתביעה שלפניי מבקש התובע לחייב את המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע"), להחזיר לו הוצאות כספיות שהוציא, בעבור נסיעות באמבולנס, טיפול אצל רופא פרטי והוצאות אישפוז בבית-חולים פרטי, שנאלץ לשלם בעבורם בעצמו, במסגרת הטיפולים הרפואיים שקיבל עקב פגיעתו בתאונת עבודה שאירעה לו ביום 12.1.91.
הנתבע שלח הודעת צד שלישי לקופת-החולים הכללית (להלן: "קופת-חולים"), לשפותו בסכום שיחוייב בו הנתבע, אם יחוייב, וזאת על-פי ההסכם שנחתם בין הנתבע לבין קופת-חולים, בהיותה הגוף שהוסמך כשירות רפואי למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי לנפגעי עבודה, לפי סעיף 89 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק"). סעיפי החוק יובאו כאן ובהמשך לפי הנוסח המשולב האחרון...
7. הודעת צד שלישי - זכות הנתבע לשיפוי מקופת-חולים הגם שבאת-כוח הנתבע התעלמה כליל בסיכומיה מהודעת צד שלישי ששלח הנתבע לקופת-החולים, אתייחס להלן בקצרה גם לעניין זה, משהוסמכה קופת-חולים של ההסתדרות הכללית (צד ג') כ-'שירות רפואי' המוסמך ליתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי, ונקבע בחוק כי היקפו ודרכו של ה-'ריפוי' ייקבעו בתקנות, ובהתאם להוראות החוק והתקנות הוסדרו היחסים המשפטיים בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת-החולים בהסכם הנ"ל שנחתם ביניהם בשנת 1990.
מנוסח החוק והתקנות, מחד גיסא, ומנוסח ההסכם, מאידך גיסא, עולה בבירור כי ההסכם בא להבטיח כי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי, יינתנו על-ידי קופת-החולים, בהתאם לכללים ולתנאים שנקבעו בחוק ובתקנות, כפי שהובאו לעיל.
ברי, איפוא, כי קופת-חולים, כצד שלישי, חייבת כלפי הנתבע, על-פי ההסכם, באותם הוצאות בהם חוייב הנתבע לשלם לתובע, הן בגין הנסיעות באמבולנס והן בגין הטיפול הפרטי והאשפוז בבית-חולים 'אלישע'.
משהגעתי למסקנה כי פניה לקופת-חולים או למוסד לביטוח לאומי לקבלת אישור מהשירות הרפואי המוסמך, לגבי הטיפול הרפואי שלא באמצעות קופת-חולים, היתה, בנסיבות המקרה, מלאכותית ועל-כן משמעות אי-קיומו של תנאי זה היא זניחה, הדברים נכונים גם לגבי היחסים שבין הנתבע, כמי שחייב במתן הריפוי לבין קופת-החולים, שבאמצעותה ניתן הריפוי.
אשר-על-כן, חייבת קופת-החולים להחזיר לנתבע את הסכומים שחוייב הנתבע לשלם לתובע, על-פי התנאים שנקבעו בהסכם ביניהם."

שאלה: מהן הדרכים למתן שיקום מקצועי (עזרה לעתיד) על-פי סעיף 90 לחוק ב"ל?

תשובה: ב- ת"א (חי') 1270/93 {מנסור אדיב נ' מוסטפא חוגי'ראת, תק-מח 2000(3), 31721 (2000)} קבע בית-הדין:
"34. ד"ר פרבר קבעה, כי התובע זקוק לעזרת הזולת בחלק מהפעולות היום יומיות, כרחצה, לבוש כולל התותבת והמכשיר, הכנת האוכל והגשתו. וכן הוא זקוק לעזרה מלאה במשק הבית, בישול, נקיון הדירה, קניות וכד', וכן ללווי בזמן שהוא הולך מחוץ לביתו, עזרה של כ- 5-4 שעות ביום.
הגם שנראה, כי בחלק מהפעולות האמורות יכולה העזרה להצטמצם, אינני סבורה כי יש להפחית משלוש שעות ביום. לעניין העזרה לעתיד, הנושא בא על פתרונו במסגרת מימון הקופה, וזאת במסגרת הסכם שבין המל"ל לקופה. הסדר זה הוא על-פי סעיף 89(א) לחוק הביטוח הלאומי, ועל-פי תקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה, המחייב את המוסד לביטוח הלאומי לספק לנפגע בעבודה הזכאי לסיעוד כזה טיפול כאמור. המל"ל עושה כן באמצעות קופת-החולים שהוא גוף שהוסמך כשירות רפואי לעשות כן (ראה ע"א 2801/96 אל על ואח' נ' יפרח אלברט, תק-על 3(98) 46, סעיף 4, נזכר בסיכומי כלל בסעיף 57 לסיכומים).
הסדר זה על-פי הראיות שהוצגו, ימשיך להתקיים, כל עוד ייקבע על-ידי המומחים המטפלים בו, שהתובע נזקק לו, ובהנחה שאכן זה המצב, אין מקום לפצות בגין עזרת הזולת אלא עד למועד בו החל ההסדר לפעול בפועל - מאי 1998."

שאלה: מהם יחסי המוסד עם נותן הגמלאות על-פי סעיף 91 לחוק ב"ל?

תשובה: ב- ב"ל (חי') 3281/01 {עבד אל-לטיף שהאב נ' המוסד לביטוח לאומי ואח', תק-עב 2004(4), 8559 (2004)} קבע בית-הדין:
"ו. בהתאם להלכה הפסוקה, חובתו של המוסד לשאת בהוצאות האשפוז, הריפוי וההחלמה של נפגע בעבודה, מעוגנת בחוק ובתקנות, בעוד שהנתבעת חייבת בשיפוי של המוסד עבור השירותים הרפואיים להם זכאי "מקבל השירות"- הנפגע לפי הוראות החוק והתקנות, ובכפוף להוראות ההסכם.
(ראה עב"ל 294/98 קופת-חולים כללית נ' בראכה אחמד והמוסד לביטוח לאומי, עב-אר לג(55), 33)."

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

גמלאות בעין