botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

תנאי הזכאות - הזכאות לגמלת נכות (סעיף 196 לחוק)

1. הדין
סעיף 196 לחוק המביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"196. הזכאות לגמלת נכות (תיקון התשס"ב (מס' 6))
(א) נכה זכאי לגמלה לפי פרק זה אם אי-הכושר להשתכר נגרם לו בהיותו תושב ישראל או בהיותו תושב ארץ-ישראל לפני יום ו' באייר התש"ח (15 במאי 1948), או אם בהגיעו לגיל 18 היה תושב ישראל ונכה, אף אם הליקוי נגרם לפני היותו תושב ישראל או אם הליקוי שבשלו נגרם אי-הכושר להשתכר, נגרם בישראל בהיותו קטין תושב ישראל.
(ב) הזכות לגמלה לפי פרק זה תתחיל בתום 90 ימים מהתאריך הקובע, ובלבד שאם במועד זה מקבל הנכה דמי מחלה ממעבידו או מקופת גמל כמשמעותה בסעיף 180, תתחיל הזכות בתום התקופה שבעדה שולמו דמי המחלה כאמור."

2. כללי
מבוטח, שאינו "עולה", המבקש לקבל גמלת נכות, צריך להוכיח כי מתקיימים בו שלושה תנאים מצטברים הנדרשים בחוק: כי הוא "נכה"; כי נגרם לו אי-כושר עקב הנכות; וכי אי-הכושר נגרם לו "בהיותו תושב ישראל" {עב"ל 23260-09-10 פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(2), 139 (2013)}.

3. דרישת התושבות הנמצאת בבסיס הזכאות לגמלת נכות
ככלל, קבלת גמלאות מהביטוח הלאומי מחייבת כי מקבל הגמלה יהיה תושב מדינת ישראל. מבחן התושבות, העומד בבסיס הזכאות לקבל גמלאות מכוחו, בא לבטא את הזיקה בין המבוטח למדינת ישראל ואת הסולידריות הפנימית בין תושבי המדינה. מבחינה זו חוק הביטוח הלאומי הוא חוק טריטוריאלי במובן זה שהוא מקנה זכויות למי שהוא תושב המדינה {עב"ל (ארצי) 1549/04 נואל זעתרי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (03.01.06); עב"ל (ארצי) 363/09 עבדאללה חנין צלאח עזה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (13.03.11); בר"ע (ארצי) 257/10 המוסד לביטוח לאומי נ' עזבון המנוחה א.י. ז"ל, פורסם באתר האינטרנט נבו (23.01.12)}.

מעמדו של אדם כ"תושב ישראל" מהווה תנאי בסיסי לצורך הענקת זכויות סוציאליות, הנוהג במדינות רבות {עב"ל (ארצי) 344/09 אכלאס חלאק נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (31.01.13)}.

לאור מטרותיו של חוק הביטוח הלאומי תיעשה פרשנות המונח "תושב ישראל" על בסיס המבחן העיקרי והוא - הדרישה לקיום מרכז חיים ומירב הזיקות לישראל במסגרתם מומחשת התפיסה הטריטוריאלית של חוק הביטוח הלאומי {עב"ל 83/06 ג'אן טייץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (02.06.09)} כאשר "לצורך הזכות לביטוח סוציאלי מלא, נדרשת זיקה מהותית ונמשכת לארץ במידה שיש בה כדי להצדיק הקנייה של מלוא זכויות אלה" {בג"צ 11044/04 דימיטרי סולומטין ואח' נ' שר הבריאות ואח', פורסם באתר האינטרנט נבו (27.06.11)}.

הזיקה היציבה בין המבוטחים לבין המדינה, אשר הינה פועל יוצא של התושבות, היא זו אשר יוצרת מחוייבות מצד המדינה לתושביה, שעה שלמי שאינו תושב צריכה לדאוג מדינת תושבותו.

לצידם של אותם שיקולים ערכיים, המכירים בחובת המדינה לתמוך במי שיש להם זיקה קבועה ומתמשכת כלפיה המתבטאת במגורים במדינת ישראל, עומדים שיקולים כלכליים, אשר הוכרו להיות ענייניים וסבירים {עב"ל (ארצי) 50358/97 עזבון המנוחה ח.ל. ז"ל נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ו (2001), 515}.

שיקולים אלה מכירים בכך שלמדינה אין תקציב בלתי-מוגבל לחלוקה במסגרת גמלאות הביטוח הלאומי. לפיכך, יש צורך להקצות משאבים על-פי סולם עדיפויות, אשר באופן טבעי יביא לכך שמי שאינו תושב ישראל, כנדרש בהוראת החוק החל, לא יהא זכאי לגמלה על-פי החוק.

במסגרת סדרי העדיפויות, על רקע מגבלות התקציב, אך ברור הוא כי המדינה תיתן עדיפות להקצאת משאבים לסיפוק צרכיהם הסוציאליים של תושביה הקבועים, שגורלם נקשר דרך-קבע עם הארץ והם מקיימים זיקה מתמשכת עימה. כלפיהם נושאת המדינה באחריות מיוחדת.

אכן, "בנסיבות בהן המשאבים הציבוריים אינם מספיקים לכל הצרכים ולכל הנצרכים, יש צורך בהקצאת המשאבים לפי סולם עדיפויות שמטבע הדברים יוצר הבדלים בין אדם לאדם ובין קבוצה לקבוצה. ואולם, הבדלים אלה אינם מהווים הפליה פסולה, כל עוד הם מבוססים על שיקולים ענייניים וסבירים {בג"צ 11044/04 סולומטין נ' שר הבריאות, פורסם באתר האינטרנט נבו (27.06.01); עב"ל 23260-09-10 פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(2), 139 (2013)}.

4. קצבת נכות למי שלא נחשב תושב ישראל בעת קרות הנכות
ב- ב"ל (ת"א) 15983-09-12 {ולרי אוניסקו נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(2), 7574 (2015)} עסקינן בשאלה האם התובע היה תושב כמשמעותו בחוק הביטוח הלאומי בחודש מרץ 2006 לצורך קבלת קצבת נכות.
התובע יליד שנת 1973, עלה ארצה בשנת 1997. על רקע מחלות התובע אשר התפתחו בישראל, הגיש התובע תביעה לנכות כללית והוכר כנכה 100% ביום 15.08.06.

על-אף קביעת נכויות אלה, דחה הנתבע את תביעת התובע לקצבת נכות כללית בטענה כי אובדן הכושר נגרם ביום 01.03.06, מועד בו התובע לא היה תושב ישראל.

לטענת התובע הוא עלה כיהודי מאוקראינה בשנת 1997. ומאז ועד היום זהו מקום חייו ומגוריו הבלעדי, ולא היתה לתובע זיקה למקום אחר פרט לישראל. אולם, לטענתו משרד הפנים עיכב שלא כדין בהכרתו כ"עולה" והוא הוכר כתושב ב- 2006 וכעולה רק ביום 20.02.12, באיחור של 15 שנה ממועד עלייתו ארצה. לטענתו, לא היה כל טעם המונע את מעמדו כתושב וכעולה או המצדיק מניעה זו.

לטענת הנתבע, דין התביעה להידחות מחמת התיישנות משמעותית.

זאת ועוד, טען הנתבע כי דין התביעה להידחות גם לגופה. אין חולק, כעולה ממסמכי משרד הפנים, כי לתובע לא היתה אשרת שהייה כדין החל מחודש 12/02 ועד ליום 26.06.06

סעיף 2א לחוק הביטוח הלאומי קובע באופן מפורש כי מי שאין בידו אשרת שהיה כדין אינו תושב לעניין החוק. על-פי מכתב משרד הפנים התובע סירב לקבל מעמד שלב- 1 לפיכך נותר ללא מעמד עד לחודש 06/06. על-כן, לא היה תושב ישראל במועדים הרלוונטיים.

בית-הדין קבע כי על-פי סעיף 196(א) לחוק הביטוח הלאומי "נכה זכאי לגמלה לפי פרק זה אם אי-הכושר להשתכר נגרם לו בהיותו תושב ישראל או בהיותו תושב ארץ ישראל לפני יום ו' באייר התש"ח {15 במאי 1948} או אם הגיעו לגיל 18 היה תושב ישראל ונכה, אף אם הליקוי נגרם לפני היותו תושב ישראל או אם הליקוי בשלו נגרם אי-הכושר להשתכר, נגרם בישראל בהיותו קטין תושב ישראל".
בית-הדין קבע כי תנאי להכרה באדם כנכה הוא שיתקיימו לגביו התנאים המצטברים באחת החלופות שבסעיף 196 שבחוק הביטוח הלאומי. מבוטח, שאינו עולה המבקש לקבל גמלת נכות נדרש להוכיח כי מתקיימים בו שלושה תנאים מצטברים הנדרשים לפי הוראות סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי דהיינו, הוא "נכה"; נגרם לו אי-כושר עקב הנכות; ואי-הכושר נגרם לו "בהיותו תושב ישראל. בתנאים אלו לא עמד התובע.

אשר לטרוניית התובע בנוגע לקביעת משרד הפנים אשר לא העניקה אשרת עולה ממועד עלייתו ארצה קבע בית-הדין כי ככל שנפלה שגגה בהחלטת משרד הפנים, קביעה זו הינה בסמכות משרד הפנים והתובע אינו יכול לערער על-כך בבית-דין זה בטענה כי כל סממני התושבות התקיימו בעניינו.

לאור כל האמור לעיל, קבע בית-הדין כי ברמת ההוכחה הנדרשת כי על-פי הוראות סעיף 2א לחוק הביטוח הלאומי התובע אינו נחשב תושב על-פי אשרות השהיה השונות שניתנו על-ידי משרד הפנים במועד בו נגרם אי-הכושר להשתכר.

על-כן, קבע בית-הדין כי יש לדחות את התביעה.

5. שינוי מצב של תושב ישראל אשר בעת קביעת הנכות לא היה תושב ישראל
ב- עב"ל 15555-10-11 {רג'בי יאסר נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2012(3), 886 (2012)} עסקינן בערעור על פסק-דינו של בית-הדין האיזורי לעבודה אשר דחה את תביעת המערער לקצבת נכות כללית.

המערער נולד בעיר העתיקה במזרח ירושלים וסובל מעיוורון מאז לידתו. החל משנת 1967 נרשמו הורי המערער במרשם האוכלוסין וקיבלו מעמד של תושבי קבע. עם הגיעו לגיל 15 או בסמוך לכך, עבר המערער לגור יחד עם משפחתו מחוץ לשטח ישראל וחזר להתגורר בישראל בחודש מאי 2001.
ביום 29.08.01 הגיש המערער תביעה לקצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית בשעור של 100% ודרגת אי-כושר לצמיתות של 75%.

למרות-זאת, התביעה נדחתה ביום 26.08.02, מן הטעם שבמועד היווצרות הליקוי לא היה המערער תושב ישראל. המערער הגיש תביעה כנגד ההחלטה וזו נדחתה מאחר שהמערער לא הוכיח כי היה תושב ישראל בהגיעו לגיל 18.

בתקופה שמחודש מרץ 2002 ועד מאי 2003 הועסק המערער במפעל ברמאללה במשרה חלקית. ביום 26.06.08 הגיש המערער תביעה חוזרת לתשלום גמלת נכות כללית. תביעה זו נדחתה מבלי שהמערער נבדק על-ידי רופא, בנימוק שמכתב הדחיה מיום 26.08.02 בעינו עומד לפיו, במועד היווצרות הליקוי המערער לא היה תושב ישראל.

התביעה שהוגשה לבית-הדין קמא, נסבה סביב השאלה האם החלטת המשיב, לפיה הנימוק לדחיית תביעתו הראשונה בעניינו של המערער בעינו עומד, הינה כדין - או שמא היה על המשיב לבדוק את תביעת המערער לגופה, לרבות בדיקת המערער על-ידי ועדה רפואית.

בית-הדין קמא דחה את תביעת המערער, תוך שקבע, כי בשום שלב לא הוגשה ראשית ראיה לכך שחל שינוי ממשי בליקוי הרפואי או באי-הכושר של התובע להשתכר, ביחס לנתונים שעמדו בבסיס ההחלטה לדחות את תביעתו הראשונה.

עוד קבע בית-הדין כי בנסיבות העניין, כאשר המערער הועסק בתנאי עבודה המותאמים לנכים, ומשלא הראה שוני בסעיף הליקוי הרפואי מכוחו הוא תובע את קצבת הנכות, לא מתמלאים התנאים המחייבים בדיקה חוזרת כדי לברר התביעה לקצבת נכות.

המערער טען כי בפסק-דינו של בית-הדין קמא נפלו שגיאות בארבעה עניינים: ראשית, שגה בית-הדין בקובעו כי לא הובאה ראשית ראיה לשינוי ממשי בליקוי הרפואי או בנתוני אי-הכושר של המערער ביחס להחלטה הראשונה על דחיית תביעתו. לטענת המערער די בכך שהראה כי עבד בתקופה שלאחר ההחלטה הראשונה כדי להקים ראשית ראיה כאמור;

שנית, המערער טען כי עבודתו לא היתה מותאמת לנכים, כי עבד בממוצע שבע שעות ביום ושכרו היה בגבולות השכר הממוצע בשטחי הרשות הפלסטינית. לפיכך קביעתו של בית-הדין כי עבודת המערער היתה מותאמת לנכים, הינה שגויה ואף אינה רלבנטית;

שלישית, המערער טען כי בית-הדין התעלם מטענתו כי מצבו הרפואי היה דינאמי בתקופה הרלבנטית וראייתו הלכה ופחתה עם השנים, היינו לא מדובר היה בעיוורון מלא מלכתחילה;

רביעית, המערער טען כי בית-הדין התעלם מן הליקוי הנפשי ממנו הוא סובל, המהווה ליקוי חדש שלא נבחן על-ידי המשיב.

לטענת המשיב, יש לדחות את הערעור ולקבל את פסק-הדין של בית-הדין קמא מנימוקיו. עוד הבהיר המשיב כי מצבו של המערער לא השתנה בכל הנוגע להיותו עיוור וכך גם אי-כושרו לעבוד בשל כך. מדובר בליקוי של עיוורון מלידה ולפיכך אין דינאמיות במצבו. העובדה שהמערער הצליח להשתכר אין בה כדי להשפיע על אי-כושרו, שכן מדובר בעבודה המותאמת למצבו.

בית-הדין הארצי קבע כי יש לאשר את פסק-הדין של בית-הדין קמא מטעמיו בהתאם לתקנה 108(ב) לתקנות בית-הדין לעבודה (סדרי דין), התשנ"ב-1991.

סעיף 196(א) לחוק הביטוח הלאומי, התשנ"ה-1995 קובע כי "נכה זכאי לגמלה לפי פרק זה אם אי-הכושר נגרם לו בהיותו תושב ישראל או בהיותו תושב ארץ ישראל לפני יום ו' באייר תש"ח {15 במאי 1948}, או אם בהגיעו לגיל 18 היה תושב ישראל ונכה, אף אם הליקוי נגרם לפני היותו תושב ישראל או אם הליקוי שבשלו נגרם אי-הכושר להשתכר, נגרם בישראל בהיותו קטין תושב ישראל".

מן הנתונים שהובאו בפני בית-הדין עולה כי בעת שנקבעה למערער נכות בשיעור 100% לצמיתות בגין ליקוי הראיה שלו וכן אי-כושר לצמיתות בשיעור 75%, הוא לא היה תושב ישראל ומטעם זה הוא אינו זכאי לקבל קצבת נכות כללית.

האמור נקבע בפסק-דין מיום 24.08.05, עליו לא ערער המערער, ועל-כן מדובר בפסק-דין חלוט. מכאן יוצא כי בשתי נקודות הזמן בו בוחן סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי את הליקוי - עם היווצרותו ובגיל 18 - המערער לא היה תושב ישראל.

לכאורה, יוצא איפוא כי המערער אינו זכאי לקבלת קצבת נכות בכל הנוגע לנכותו בגין ליקוי הראיה ממנו הוא סובל. עם-זאת, המערער טען כי לאחר שנקבע לו אי-הכושר כאמור בתביעתו הראשונה, נגרם לו אי-כושר חדש, לאחר שלטענתו שב אליו כושרו לעבוד בשנת 2002, והוא אף עבד במשך שנה ושלושה חודשים כשבע שעות ביום במפעל ברמאללה, עד שאיבד שוב את כושרו לעבוד ב- 2003.

בית-הדין דן במחלוקת האם התקיים בעניינו של המערער אי-כושר חדש, אשר נגרם שעה שהיה תושב ישראל, המצדיק בדיקת תביעתו של המערער לגופה על-ידי המשיב.

בית-הדין קבע כי כפי שעלה מדברי המערער עצמו בדיון בבית-הדין קמא, מצב הראיה שלו רק הולך ומתדרדר עם השנים, כאשר לטענתו כשנבדק בשנת 2001 ראה באופן מסויים, אם כי מוגבל ביותר, ואילו משנת 2003 הוא אינו ראה עוד דבר.

מכאן הגיע בית-הדין למסקנה כי לגרסת המערער עצמו, לא חל כל שיפור במצבו, אלא להפך, ורק מטעם זה קבע בית-הדין כי אין לקבל טענת המערער בדבר אי-כושר חדש.

כמו-כן, עדות זו של המערער תומכה בקביעת בית-הדין קמא כי המערער הועסק בתנאים המותאמים לנכים ואין בה כל ראיה לכך שמצבו השתפר בשלב כלשהו ולאחר-מכן שב והורע.

על-כן, קבע בית-הדין כי לא קמה חובה למשיב לבדוק את תביעת המערער לגופה.

6. האם החבות בתשלום על תאונה היא של הביטוח הלאומי או של הביטוח
ב- עב"ל 332/06 {המוסד לביטוח לאומי נ' שי מורד, תק-אר 2007(3), 479 (2007)} עסקינן בערעור בשאלה מיהו בעל דינם של המשיבים המבוטחים בקרן דמי מחלה במבטחים בתביעתם לתשלום בגין אבדן כושר עבודה, כתוצאה מפגיעתם בתאונה, האם יהא זה המוסד לביטוח לאומי מכוח תביעתם לתשלום דמי תאונה, או האם תהא זו מבטחים מתוקף חבותה כלפי המשיבים, על-פי ההסדר הביטוחי הקבוע בקרן דמי מחלה והשלמה לדמי פגיעה בעבודה, ועל-פי הוראותיו .

המשיב 1 נפגע, על-פי הודעתו, בתאונה שאירעה ביום 31.10.05 בה נשברה אצבע רגלו, בעת שהלך ברחוב ונתקל באבן שפה וללא קשר לעבודתו. כתוצאה מהתאונה איבד את כושר עבודתו בתקופה שמיום 31.10.05 עד ליום 14.11.05 בהתאם לאישורי מחלה שניתנו לו על-ידי רופא קופת החולים.

המשיבה 2, דיווחה כי נפגעה בתאונה שאירעה לה ביום 05.04.05 בעת שמעדה ברחוב וללא קשר לעבודתה, ושברה את רגלה. כתוצאה מהתאונה איבדה את כושר עבודתה לתקופה שמיום 11.04.05 ועד ליום 31.05.05, על-פי אישורי מחלה של רופא בקופת החולים.

המשיבים מבוטחים אצל המשיבה 3 {להלן: "מבטחים"} בקרן דמי מחלה והשלמה {להלן: "הקרן"} לדמי פגיעה בביטוח שנעשה במסגרת עבודתם.
המשיבים פנו אל הקרן בדרישה לתשלום דמי מחלה, משהתרחש, לטענתם אירוע המכוסה בתקנות הקרן ולפי הקבוע בהן. בד-בבד הגישו המשיבים תביעה למוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי תאונה בגין אירועים תאונתיים שגרמו להם, לטענתם, אובדן כושר התפקוד.

משנדחתה פנייתם, עתרו המשיבים לבית-הדין האיזורי לעבודה. המוסד לביטוח לאומי מזה, ומבטחים מזה ביקשו לדחות את התביעה כלפיהם, כאשר כל אחד מהם טוען כי חובת התשלום למשיבים מוטלת על משנהו.

בית-הדין האיזורי בחן את הדין החל ואת ההירארכיה בין הוראות החוק לבין אלה שבתקנות קרן דמי מחלה. מסקנתו היתה כי ההסדר שבתקנות קרן דמי מחלה של מבטחים אינו מקנה למשיבים זכאות לדמי תאונה, ובהיעדר חבות, נדחתה התביעה כלפי מבטחים.

במצב דברים זה, הוסרה המניעה של תשלום "כפל גמלאות" שבסעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי, ונקבע כי המוסד לביטוח לאומי הוא בעל דינם של המשיבים בתביעתם לתשלום דמי תאונה.

על קביעה זו ערער המוסד לביטוח לאומי.

לטענת המערער, מבטחים היא בלבד בעלת דינם של המשיבים, וזאת מאחר והמשיבים אינם זכאים לתשלום דמי תאונה מכוח חוק הביטוח הלאומי, נוכח הוראתו של סעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי לפיה "תנאי לתשלום דמי תאונה הוא שהמבוטח אינו זכאי לקבל מגורם אחר תשלום בעד אובדן כושר התפקוד". משזכאים המשיבים לקבל ממבטחים תשלום עבור אובדן כושר עבודה בגין התאונה, פטור המוסד מתשלומי כפל בגין אותה תביעה.

עוד טען המערער כי קרן דמי מחלה של מבטחים נועדה ליתן מענה לתשלום דמי מחלה כאשר במצב הרגיל חובת התשלום היתה חלה על המעסיק. מתוקף הוראתו של חוק דמי מחלה, התשל"ו-1976, משביטח המעביד את המשיבים בקרן, חלה על הקרן חובת התשלום למשיבים בגין התאונה לה הם טוענים.

מערער הוסיף כי, חוק דמי מחלה אינו מבדיל בין אי-כושר עקב "מחלה", לבין אי-כושר עקב "תאונה". לפי סעיף 11 לחוק דמי מחלה המעביד חייב לשלם לעובד דמי מחלה אף בתקופת הזכאות לדמי תאונה. אחריות הקרן נשללת רק כאשר קמה זכות מהמוסד ובמקרה דנן לא קמה זכות מהמוסד ועל-כן לא נשללת אחריות הקרן.

לטענת הקרן, האירועים בהם נפגעו המשיבים כלולים בהגדרת "תאונה" בסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי, וקמה זכאותם לדמי תאונה על-פי הוראות פרק "ביטוח נפגעי תאונות" בחוק הביטוח הלאומי. על-כן טענה הקרן כי אין תחולה לביטוח דמי מחלה על-פי תקנות הקרן כאשר אי-הכושר נובע מתאונה שחובת תשלום דמי תאונה בגינה מוטלת על-פי דין על המוסד לביטוח לאומי.

מכאן נובע כי, קיימת אבחנה ברורה בין חובת תשלום דמי מחלה החלה על המעסיק לפי חוק דמי מחלה לבין חובת תשלום דמי תאונה החלה על המוסד לביטוח לאומי.

השאלה המשפטית בה נדרש בית-הדין להכריע היא האם זכאים המשיבים לתשלום דמי תאונה עבור תאונה שאינה קשורה לעבודתם מתוקף הוראותיו של חוק הביטוח הלאומי או האם נדחית חבותו של המוסד לביטוח לאומי כלפיהם, לאור הוראתו של סעיף 155 לחוק הביטוח הלאומי, ככל שקמה זכאות המשיבים לדמי מחלה מקרן מבטחים, בגין התאונות שאירעו להם.

בית-הדין קבע כי, זכאותו של עובד לדמי מחלה כוללת, למעשה, גם את זכאותו לתשלום דמי תאונה בגין פגיעתו ב"תאונה" שכתוצאה ממנה "אבד לו כושר התפקוד אם לא עסק בעבודה אחרת" {כהוראת סעיף 151 לחוק הביטוח הלאומי} וזאת, לגבי כל התקופה שבעדה זכאי הוא לתשלום דמי תאונה.

זכאות ל"תשלום בעד נכות" באה אף היא בגדר זכאותו של העובד לתשלום דמי מחלה. על-כן, וכדי להימנע מתשלום כפל גמלאות, נקבע בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, כי הזכות לגמלת נכות "... לפי פרק זה תתחיל בתום 90 ימים מהתאריך הקובע, ובלבד שאם במועד זה מקבל הנכה דמי מחלה ממעבידו או מקופת גמל כמשמעותה בסעיף 180, תתחיל הזכות בתום התקופה שבעדה שולמו דמי המחלה כאמור".

בהתאם לפסיקה, "מחלה" לפי חוק דמי מחלה כוללת גם "תאונה" אשר בעקבותיה קמה זכאות גם לדמי פגיעה או לגמלת נכות.

ההסדר הביטוחי לתשלום דמי מחלה כפי שנקבע בקרן דמי מחלה שבקופת הגמל מבטחים, בא תחת חבותו של המעביד לתשלום דמי מחלה, על-פי חוק דמי מחלה, התשל"ו-1976. וכפי שקבע בית-הדין לעיל, הזכאות לתשלום דמי מחלה חלה גם במקרה של פגיעה בתאונה, הן במסגרת הוראות חוק דמי מחלה והן על-פי תקנות הקרן.

על-כן, החליט בית-הדין לקבל את הערעור היות וזכאים המשיבים לתשלום על-פי הסדר ביטוחי ממקור אחר.

7. מהו המועד הקובע לחישוב הנזק לעניין תשלום הפרמיה מחברת הביטוח
ב- ע"ע 1138/04 {אהרון מאיר נ' שחר ידגר ואח', תק-אר 2005(4), 614 (2005)} עסקינן במערער אשר אובחנה אצלו חולשה בגפיים. בשל מצבו הרפואי נקבעה למערער על-ידי המוסד לביטוח לאומי דרגת נכות בשיעור 100%.
המערער הועסק אצל המשיבה כמנהל עבודה החל מחודש יולי 1988 ועד לחודש אוגוסט 1991, מועד בו עזב את מקום עבודתו בשל מצבו הרפואי.

על מערכת יחסי העבודה שבין המערער לחברה חלות ההוראות הקבועות בצו ההרחבה בענף הבנייה והעבודות הציבוריות.

מכוח הוראות אלה חלה חובה על המשיבה להפריש 37.33% משכרו של המערער לקרן הביטוח והפנסיה של פועלי הבניין ועבודות ציבוריות. אין חולק, כי החברה לא מילאה אחר חובה זו.

המשיבה ביטחה את המערער החל מחודש נובמבר 1989 בביטוח מנהלים בחברת הביטוח "מנורה" (להלן: "הביטוח"). לפי האמור בפוליסת הביטוח, לא בוטח המערער ברכיב "אובדן כושר עבודה".

לאור ההחמרה שחלה במצבו הבריאותי, פנה המערער לביטוח בבקשה לקבל פנסיית נכות. קרן הביטוח דחתה בקשתו זו מן הטעם שבתקופה הרלוונטית לא היה המערער חבר בקרן הביטוח, ומשכך אין הוא זכאי לפנסיית נכות.

בשל דחיה זו הגיש המערער את התביעה, מושא ערעור זה, לבית-הדין האיזורי לעבודה.

בית-הדין האיזורי קיבל את תביעת המערער בחלקה, וקבע כי אכן חלה על החברה החובה לבטח את המערער בקרן הביטוח, וכי ההפרשות לביטוח המנהלים אינן יכולות לבוא במקום חובה זו המעוגנת בצו ההרחבה החל על הצדדים.

כפועל יוצא מקביעה זו ולאור חוות-דעת רפואיות שהוצגו בבית-הדין האיזורי, לפיהן הפך המערער לנכה, ואין ביכולתו לשוב לשוק העבודה הגיע בית-הדין האיזורי למסקנה לפיה קבע כי מאחר שבמקרה שלפנינו לא נבדק המערער על-ידי הוועדה הרפואית שליד הקרן, יש לראות ביום 12.11.91 - הוא היום בו נקבעה למערער דרגת נכות בשיעור 100% על-ידי המוסד לביטוח לאומי -כמועד הקובע לצורך חישוב הנזק שנגרם למערער כתוצאה מאי-ביטוחו בקרן הביטוח.

בערעורו טען המערער, כי מחוות-דעת רפואית שהוגשה מטעמו עולה, כי כבר בחודש אוגוסט 1991 הפך לנכה, ומשכך יש לחשב את הנזק שנגרם לו כתוצאה מאי-ביטוחו בקרן הביטוח החל ממועד זה.

בית-הדין הארצי קבע כי דין הערעור בנושא זה להתקבל. מעיון בפרוטוקול ועדת אי-הכושר של המוסד לביטוח לאומי שדנה בעניינו של המערער עלה כי המערער איבד את כושרו להשתכר כבר ביום 14.08.91.

עם-זאת, לאור ההוראות הקבועות בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי לפיהן הזכות לגמלת נכות תתחיל בתום 90 יום מהתאריך הקובע נקבע כי המערער יהיה זכאי לגמלה החל מיום 12.11.91. משאלו הם פני הדברים יש לקבוע - כפי שקבע גם המוסד לביטוח לאומי - כי המערער הפך לנכה כבר ביום 14.08.1991.

8. האם תביעה שנגנזה והוגשה שוב היא בבחינת "תביעה נמשכת" או תביעה חדשה
ב- עב"ל 1113/02 {המוסד לביטוח לאומי נ' אדריאן קופרמן, תק-אר 2003(2), 1256 (2003)} עניינו של הערעור בתביעתו של המשיב לתשלום קצבת נכות למפרע לתקופה שמיום 25.10.87 ועד ליום 30.06.93.

המערער הגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה ראשונה לנכות כללית בתאריך 25.10.87. ביום 29.03.88 נדחתה תביעתו, לאחר שנקבעה לו נכות משוקללת של 37%, שאינה עוברת את הסף הרפואי.

אין חולק על-כך, שעל החלטת דחיה זו לא הגיש המשיב ערעור למוסד לביטוח לאומי.

ביום 25.11.90 הגיש המשיב תביעה לבדיקה מחדש. אף תביעה זו נדחתה, מבלי שהוגש עליה ערעור.

בעקבות תביעה להחמרת מצב נערך למשיב אבחון רפואי בדצמבר 1992. אף בבדיקה זו לא עבר המשיב את הסף הרפואי, וערעור שהגיש לוועדת העררים נדחה ביום 18.06.92.

ביום 05.03.96 הגיש המשיב למוסד לביטוח לאומי בקשה לבדיקה מחדש, לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת דרגת נכות), התשל"ד-1974 {להלן: "תקנות הביטוח הלאומי"}, לבדיקת אחוזי נכות רפואית ו/או דרגת אי-כושר.

על-סמך בדיקה מחדש, נקבעה למשיב ביום 25.06.96 נכות רפואית של 44% החל מיום 11.01.96.

ביום 27.06.98 קבעה הוועדה הרפואית לעררים למשיב דרגת נכות בשיעור 75% מיום 05.03.93 וביום 30.11.98 הודיע המוסד לביטוח לאומי למשיב כי תשולם לו קצבת נכות בשיעור 100%, החל מיום 30.06.93.

המשיב חזר ופנה בערעור לבית-הדין האיזורי בתביעה לזָכּוֹתוֹ בקצבת הנכות גם לתקופה שבין 1987 ועד 1993.

המוסד לביטוח לאומי טען, כי לנוכח הוראותיהם של סעיפים 195 ו- 196 לחוק הביטוח הלאומי לא ניתן להיענות למבוקשו של המשיב לתשלום קצבת הנכות למפרע לתקופה העולה על שלוש שנים.

בית-הדין קמא קבע כי במקרה בו מצליח התובע להוכיח כי הנתבע טעה כאשר דחה את תביעתו - כפי שטוען התובע בענייננו - ספק רב אם יש להחיל את הוראות סעיף 195 ו- 196 לחוק הביטוח הלאומי.

אי-לכך, ומשנמצא כי ועדת העררים לא קבעה מתי החלה נכותו הכללית של התובע, והסתפקה בציון "למעלה משלוש שנים", הורה בית-הדין קמא להחזיר את עניינו של המשיב לוועדה, כדי שתקבע לאור המסמכים שבידיה ותנמק החלטתה מהו המועד שבו החלה נכותו הכללית של התובע.

המוסד לביטוח לאומי ערער על החלטה זו וטען שעל-פי הוראות חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו, זכאותו למפרע של המשיב לתשלום קצבת נכות היא לשלוש שנים בלבד, ולתקופה זו שולמה לו הקצבה כדין; וכי טעה בית-הדין האיזורי בכך שנתן בידי הוועדה לעררים לקבוע את תחילת תקופת נכותו של המשיב, מעבר לזו שנקבעה בדין.

בית-הדין הארצי קבע כי על המקרה חלות ההוראות שבסימן ד' לתקנות הביטוח הלאומי, שכותרתן "בדיקה מחדש של דרגת נכות".

לפי האמור בתקנות 37 ו- 38 לתקנות הביטוח הלאומי, ניתן לקיים בדיקה מחדש לפי בקשת הנכה, אם הוחמר מצבו, או לפי בקשת המוסד, בחלוף שישה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת הנכות של הנכה.

בתקנה 39 לתקנות הביטוח הלאומי, שכותרתה "תחולת דרגת נכות מחדש", נאמר כי לא תיקבע דרגת נכות מחדש לפי תקנות 37 ו- 38 בעד תקופה שלפני מועד הגשת הבקשה לקביעת דרגת הנכות מחדש.

בתקנה 41 נקבע לתקנות הביטוח הלאומי נקבע כי ההוראות שבסימן ד' יחולו גם על "בדיקה מחדש של מי שתביעתו נדחתה".

בית-הדין קבע כי המשיב הוא בבחינת מי שתביעתו נדחתה, לאחר שלא הגיש ערעור על התביעה הראשונה למוסד, אשר הוגשה על ידו ונדחתה בשנת 1987.

אי-לכך, ולפי תקנה 41 לתקנות הביטוח הלאומי, ניתן היה לקבוע, באופן דווקני, כי דרגת הנכות שקבעה הוועדה למשיב בבקשתו לבדיקה מחדש תיקבע ממועד הגשתה, ביום 05.03.96. לפנים משורת הדין, נתן המוסד לביטוח לאומי הסכמתו בדיון הקודם בבית-הדין האיזורי, להחזיר את הדיון לוועדה כדי ש"תחווה דעתה ביחס למועד תחילת נכותו הכללית". בכך, הסכים המוסד לביטוח לאומי למעשה, להכיר בתביעת המשיב כתביעה חדשה ולא כבקשה לדיון מחדש.

לפי האמור בסעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי "התאריך הקובע" מוגדר כתאריך שבו, עקב הליקוי, נגרם למבוטח אי-כושר להשתכר 90 ימים רצופים לפחות, ובלבד שלא ייקבע תאריך קובע הקודם לתקופה של 36 החודשים שבתכוף לפני יום הגשת התביעה למוסד, ולא יובא בחשבון אי-כושר להשתכר אלא בתקופה של 36 החודשים האמורים.

בית-הדין קבע כי משמעותה של הוראת חוק זו היא כי משהוסכם ונפסק, כי הוועדה הרפואית תשוב ותבחן את הבקשה לבדיקה מחדש שהגיש המשיב כאילו היתה תביעה חדשה, היה בידי הוועדה הרפואית לקבוע דרגת נכות למשיב בגדר התקופה של 36 חודשים למפרע בלבד מיום הגשתה של תביעה זו. אין הוועדה יכולה לחרוג בהחלטתה מן "התחום" שקבע המחוקק להקניית הזכות למפרע; מה גם, שלפי הוראתו של סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי "הזכות לגמלה לפי פרק זה תתחיל בתום 90 ימים מהתאריך הקובע".

בית-הדין הארצי קבע כי בית-הדין האיזורי טעה כאשר ראה בתביעתו של המשיב כ"עין תביעה נמשכת", שתחילתה בשנת 1987. התביעה הראשונה למוסד נגוזה משנדחתה ולא הוגש ערעור עליה. לאחריה, כפי שפירטנו לעיל, הגיש המשיב למוסד תביעה לבדיקה מחדש שנדחתה; תביעה להחמרת מצב שנדחתה אף היא; לבסוף הוגשה הבקשה לבדיקה מחדש, בה נקבעה נכותו הרפואית לראשונה.

על-כן, בית-הדין הארצי קבע כי יש לקבל את הערעור.

9. האם התאריך הקובע הוא עם פרוץ המחלה או 15 חודשים אחורה ממועד הגשת התביעה
ב- ב"ל (ת"א) 14332-07-14 {אורנה נסים נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(2), 18700 (2015)} התובעת עתרה לביטול החלטת הנתבע, לפיה החל מחודש 07/13 אינה זכאית לתשלום קצבת נכות כללית וחבה לנתבע חוב בסך של 19,396 ש"ח, בגין קצבאות בין 02/14-07/13 ששולמו שלא כדין.

התובעת הגישה תביעה לקצבת נכות בחודש 12/12 ועמדה בפני ועדה רפואית.

בתקופה שבין 12/12-03/12 קיבלה התובעת דמי מחלה ממעסיקה.

על-פי החלטת הוועדה הרפואית נקבעו לתובעת 46% נכות רפואית מיום 15.08.12 והיא החלה לקבל קצבת נכות מחודש 03/13. התובעת חזרה לעבוד בחודש 07/13.

בחודש 02/14 המציאה התובעת לידי הנתבע את תלושי שכרה לחודש 07/13 ואילך. כך התברר לנתבע כי הכנסת התובעת עולה על 45% מהשכר הממוצע במשק. לנוכח זאת, קבע הנתבע כי התובעת אינה זכאי לקצבת נכות.

עוד הבהיר הנתבע בהחלטתו כי מאחר ותלושי השכר נמסרו במועד מאוחר בעוד התובעת המשיכה לקבל קצבת נכות לה לא היתה זכאית, נוצר לה חוב בסך 19,396 ש"ח.

התובעת הגישה את תביעתה ועתרה לביטול החלטה זו.

לטענת התובעת, היא אישה קשת יום הנאבקת להניח מזון בסיסי על שולחנה. עם-זאת, התובעת ציינה כי נלחמה על זכותה לשוב לשוק העבודה, חרף הנכות הקשה ממנה היא סובלת בשל שני ניתוחי ראש אשר עברה. אולם, לטענתה הנתבע פגע בה פעמיים, הן בשלילת הקצבה והן בגביה רטרואקטיבית של סכום.

לשיטתה, על הנתבע לראות בתאריך הקובע לעניין זכאותה לקצבת נכות את המועד בו פרצה מחלתה, קרי, ינואר 2010. העובדה כי לא הגישה תביעה בגין מחלתה סמוך לפרוץ המחלה, אינה סותרת את האמור בחוק באשר למועד הקובע.

בהקשר זה, טענה התובעת, כי מחלתה נשוא הקצבה אינה מחלה חדשה אלא מחלה שפרצה עוד ביום 15.01.10. בשל מחלתה הפסיקה את עבודתה מחודש ינואר 2010 ועד לחודש מאי 2010, ושבה לעבודתה בסוף מאי 2010 עד ליום 15.06.12, אז נאלצה שוב להפסיק את עבודתה עקב מחלתה.

לטענת הנתבע אין לתובעת זכאות לקצבת נכות קודם לחודש 03/13, מאחר וקיימת הגדרה ברורה בסעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי לעניין מהו "היום הקובע" בסעיף. בעניין זה נקבע באופן חד-משמעי כי "לא יקבע תאריך קובע הקודם לתקופה של 15 חודשים שבתכוף לפני יום הגשת התביעה למוסד".

בהתאם לכך, לטענת הנתבע, לא ניתן לקבל את טענת התובעת כי נוכח קיומה של מחלה בשנת 2010 יש לקבוע כי לתובעת זכאות לגמלה בחודש 05/10.

הנתבע הוסיף וטען, כי לכל היותר, יכולה היתה התובעת לקבל קצבת נכות 15 חודשים קודם להגשת התביעה בחודש 12/12. מאחר והתובעת עבדה עד חודש 06/12 ולאחר-מכן קיבלה דמי מחלה, החלטת הנתבע כי היום הקובע עבור התובעת הינו 01.03.13, שלושה חודשים לאחר שצומצמו הכנסותיה עקב הליקוי, נעשתה כדין.
בית-הדין החליט לדחות את תביעת התובעת בכל הקשור לרכיבי התביעה הנוגעים לזכאותה לקבלת קצבת נכות היות והוכח כי התובעת אינה זכאית לקבלת קצבאות אלו.

בכל הקשור לזכאות המבוטח לקצבת נכות, קובע סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי כי קצבת גמלה תשולם 90 יום לאחר התאריך הקובע. התאריך הקובע הוגדר בסעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי כתאריך בו עקב הליקוי, נגרם למבוטח אי-כושר להשתכר לתקופה בת 90 יום לפחות. אולם, בכך אין די וסעיף 195 מוסיף תנאי נוסף, לפי לא ייקבע תאריך קובע הקודם לתקופה של 15 החודשים שבתכוף לפני יום הגשת התביעה למוסד, ולא יובא בחשבון אי-כושר להשתכר אלא בתקופה של 15 החודשים האמורים.

בהתאם להוראות סעיפים אלו, קבע בית-הדין כי התנאים לקבלת נכות הינם תנאים מצטברים, לפיהם הזכות לקצבת נכות קמה בתום 90 יום מהתאריך בו נגרם למבוטח אי-כושר, עקב הליקוי, להשתכר לתקופה בת 90 יום לפחות, ולא ייקבע תאריך קובע קודם לתקופה של 15 חודשים לפני יום הגשת התביעה.

בהתאם לכך, קבע בית-הדין כי צדק הנתבע כי התאריך הקובע לעניינה של התובעת הוא לכל המוקדם 15 חודש לפני 12/12, דהיינו 07/11. לכן, לא ניתן לקבל את טענת התובעת כי יש למנות את המועד הקובע ממועד פרוץ המחלה בחודש 01/10, שעה שהתובעת לא הגישה תביעה לגמלת נכות במועד זה כאשר כאמור לעיל סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי תוחם פרק זמן ברור של 15 חודשים טרם הגשת התביעה לגמלת נכות לקביעת התאריך הקובע.



10. דחייתה של תביעה על שתי חלופות המועדים, הן לידה והן גיל 18, לתושבות
ב- ב"ל (יר') 34862-02-12 {אמינה אסחאק אבו חדיג'ה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2014(4), 22532 (2014)} נדונה תביעה בפני בית-הדין להכיר בנכותה של התובעת ולקבוע כי נוצרה בהיותה תושבת ישראל בלידתה ולחילופין טענה כי בעת מלאות לה 18 היתה תושבת ישראל עת התגוררה אצל אחיה.

הנתבע דחה תביעתה על-פי סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי בטענה כי בעת הלידה ובעת מלאות לה 18 - לא היתה התובעת תושבת ישראל.

בית-הדין דחה את התביעה וקבע כי התובע הוכיח, אף שהנטל הוסר משכמו, כי בתובעת לא נתקיימו מבחני מרכז חיים ותושבות, ואף לא בהוריה, אפוטרופסיה הטבעיים עד למינוי בצו בית-משפט, והממונים בצו מ- 2012, בשנת לידתה ואף לא בשנה בה מלאו לה 18.

הוכח כי בעת הולדתה גרו הוריה יחדיו באלראם בבית שהיה ראוי למגורים. אביה ראה ואף ציין בחקירות שונות בית זה כבית מגוריו. בית מגורים מהוו מבחן למרכז חיים.

הוכח כי בעת שמלאו לה 18 לא "נדדו" הוריה עמה בין הבנים וכי גרסה זו מופרכת ואינה מתיישבת עם דברי הוריה לגופים רפואיים ולפסיכולוג.

הוכח כי עברו להתגורר בירושלים במאי 2009 הרבה אחרי מלאות לה 18, וכי בתקופה הנטענת לכאורה כאילו היתה תושבת מ- 2006, לא נעשתה כל פעולה או פניה למוסד לביטוח לאומי או לגוף אחר למצות זכויותיה לכאורה, אף שמחקירות המשפחה עלה כי במקרים שונים שמרו על כתובת בירושלים "כדי לשמור על זכויות".

עוד נקבע כי הופרכה כליל הגרסה כי התגוררה אצל אחיה בעת שמלאו לה 18. והופרכה חזקת הרשום בתעודות הזהות.

זאת ועוד. נוכח כל האמור, דין התביעה על שתי חלופות המועדים, הן לידה והן גיל 18, לתושבות להידחות. התובעת לא היתה בעלת תושבות במועדים אלו.

11. האם, על-מנת שהתובעת תהיה זכאית לקבלת "תוספת גמלה לנכה" בהתאם לסעיף 251(ב) לחוק הביטוח הלאומי, די בהיותה "מבוטחת" ו"נכה" או שעליה לעמוד בתנאי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, טרם הגיעה לגיל פרישה?
ב- ב"ל (נצ') 26687-12-13 {גילה מלין נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2014(4), 11194 (2014)} המחלוקת העיקרית בין הצדדים הינה, האם, על-מנת שהתובעת תהיה זכאית לקבלת "תוספת גמלה לנכה" בהתאם לסעיף 251(ב) לחוק הביטוח הלאומי, די בהיותה "מבוטחת" ו"נכה" במועד 16.03.12 או שעליה לעמוד בתנאי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, טרם הגיעה לגיל פרישה.

לטענת הנתבע, התובעת לא עמדה בתנאי 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי טרם הגיעה לגיל פרישה. בנסיבות אלו היא אינה זכאית על-פי החוק לקצבת נכות ועל-כן אין להיעתר לתביעתה.

התובעת לעומת-זאת טוענת, כי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי עוסק בזכות לקבל את הקצבה בפועל, דרישה טכנית בלבד, ואילו לצורך קבלת "גמלה נוספת לנכה" לפי סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי - די בהתקיימותם של יתר התנאים המהותיים שבחוק.

בית-הדין בדחותו את התביעה קבע כי על התובעת לכל הפחות לעמוד בתנאי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי לצורך קבלת "גמלה נוספת לנכה" בהתאם לסעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי.

בניגוד לטענת התובעת בתשובתה לסיכומי הנתבע, היא אינה זכאית לגמלה. לא משום שהיא מקבלת כבר קצבת זקנה, אלא משום שבמועד שבו קבע החוק בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי כי הזכות לקבלת הגמלה "השתכללה" {16.06.13} - התובעת כבר הגיעה לגיל פרישה.

בית-הדין סבר כי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי אינו עוסק במועד טכני של תשלום הגמלה. אין להבחין במקרה זה בין "הזכאות לגמלה" לכאורה בהתאם לשאר תנאי החוק לבין הזכאות לתשלום הגמלה, לכאורה בהתאם לסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי.

התנאי לפיו על המבוטח לשהות באי-כושר להשתכר במשך 90 ימים רצופים עקב הליקוי, הינו תנאי מהותי לצורך הזכאות לגמלה כפי שעולה מהסעיף עצמו ומהגדרת "התאריך הקובע". כל פרשנות אחרת תהא מלאכותית ולא תשקף את מטרת החוק כפי שבאה לידי ביטוי באופן ברור בלשונו.

בית-הדין לא קיבל את טענת התובעת כי לצורך קבלת "גמלה נוספת לנכה" לפי סעיף 251(ב) לחוק הביטוח הלאומי היא אינה נדרשת לעמוד בתנאי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, זאת, אפילו היה מקבל את טענתה כי מדובר בדרישה טכנית בלבד הנוגעת לזכותה כי הגמלה תשתלם לידיה בפועל.

סעיף 251(ב) לחוק הביטוח הלאומי קובע מפורשות כי מבוטח אשר יהא זכאי ל"גמלה נוספת לנכה" בנוסף לקצבת הזקנה, הינו מבוטח ששולמה לו קצבת נכות בתכוף לפני שנעשה זכאי לקצבת הזקנה ובתנאים נוספים המצויינים בו {סכום קצבת הזקנה לו זכאי, נמוך מסכום קצבת הנכות אליה מפנה סעיף 251(א) לחוק הביטוח הלאומי}.
12. האם תשלום מחברת ביטוח עבור אובדן כושר עבודה ייחשב כ"דמי מחלה"?
אין לראות בפוליסת אובדן כושר עבודה בבחינת ביטוח דמי מחלה, אף אם זו נערכה במסגרת יחסי עובד-מעביד, שכן להרחיב את המושג דמי מחלה מעבר למה שהוגדר על-ידי המחוקק.

כך נפסק לעניין זכאותו של מבוטח לגמלת נכות לפי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, כי תשלום מחברת ביטוח עבור אובדן כושר עבודה אינו נחשב "דמי מחלה" ועל-כן אין לדחות את מועד הזכאות לתשלום גמלת הנכות במהלך תקופת התשלום הנ"ל {ב"ל 92273/99 שמיר נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו; ב"ל 4872/09 נמי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (28.08.12); סע"ש (ת"א) 17264-03-13 דורון קרתי נ' ש.ל.ה שירותי רפואה בע"מ, תק-עב 2014(4), 10149 (2014)}.

עוד נקבע כי דמי מחלה הם תחליף שכר המשולם לעובד בעת מחלתו על-פי חוק דמי מחלה, ועל-כן אין להכיר, בעניינה של אחות שהועסקה בבית-חולים, בכספים שהופרשו על-ידי המעסיק ב"בנק שעות נוספות" או "בקרן לאחיות נזקקות" כדמי מחלה. נפסק שאלה מהווים רק מעין קופת חסכון או קופה הדדית, המשמשת משען לאחיות נזקקות בעת מצוקתן {ב"ל 1898-05-10 קיסר נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (18.08.11)}.

13. דחיית התביעה לקצבת נכות כללית מן הנימוק כי התובעת הגיעה לגיל פרישה
ב- ב"ל (ת"א) 55672-12-12 {שרה אלפסי פישקינד נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2014(4), 3007 (2014)} נדונה השאלה האם התובעת זכאית לקצבת נכות כללית?

לטענת התובעת, פרשנות הנתבע לגבי ה"תאריך הקובע" אינה נכונה ולא היה מקום לדחות את תביעתה בנימוק שהגיעה לגיל פרישה. עוד נטען כי הנתבע התעלם מהעובדה כי נכותה היא מילדות וכי החברה היתה בהקפאת הליכים כבר מחודש יוני 2011. לשיטתה של התובעת, באופן מעשי, עקב מצב בריאותה היא היתה במצב של אי-כושר עבודה מלא.

לטענת הנתבע, כיוון שמתלושי השכר עולה כי התובעת עבדה והשתכרה בחברה עד חודש ספטמבר 2011, לאור גילה היא לא יכלה להיות זכאית לקצבת נכות. ראשית, משום שבקביעת ה"תאריך הקובע" יש לקחת בחשבון 90 ימים בהם היתה באי-כושר עקב הליקוי {סעיף 195 לחוק הביטוח הלאומי}. שנית, מאחר שגיל הפרישה של התובעת חל פחות מ- 90 ימים לאחר שהפסיקה להשתכר, כלומר היא אינה עונה על הגדרת "נכה" שנקבעה בחוק.

בית-הדין בדחותו את התביעה קבע כי כיוון שמכל המסמכים שהוצגו עולה כי התובעת השתכרה עד יום 01.10.11, הרי שלמעשה, לא היתה שרויה באי-כושר להשתכר, אלא רק לאחר תאריך זה. לפיכך, ובהתאם להגדרת "התאריך הקובע", זה חל 90 ימים לאחר שהתובעת הפסיקה להשתכר. כלומר, ביום 31.12.11. במועד זה התובעת כבר הגיעה לגיל הפרישה ומסיבה זו לא היתה זכאית לקצבה.

על-כן בדין הנתבע דחה את התביעה בנימוק שהתובעת הגיעה לגיל פרישה. כלומר, הן מהבחינה העובדתית והן מהבחינה המשפטית, אין לקבל את טענות התובעת לפיה למעשה, לא עבדה עוד קודם ליום 01.10.11 והיתה שרויה באי-כושר להשתכר גם 90 ימים לפני הגיעה לגיל פרישה.

14. התובע לא עמד בנטל להוכיח כי הוא תושב ישראל
ב- ב"ל (חי') 24611-12-10 {מוחמד חג'אזי ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(3), 5681 (2013)} נדונה תביעת התובע, לקצבת נכות כללית אשר נדחתה על יסוד הוראת סעיף 196(א) לחוק הביטוח הלאומי ומהטעם שהתובע לא היה תושב ישראל במועד היווצרות אי-כושרו להשתכר.

לטענת הנתבע, תושבות התובע נשללה החל מיום 12.8.90 ועד ליום 26.06.03, מאחר ומרכז חייו בתקופה זו היה בחו"ל.

לטענת הנתבע, התובע שהה רוב זמנו בחו"ל, וכשהגיע לארץ הגיע לביקורים קצרים בלבד. ילדיו נולדו בחו"ל, והוא קיבל אזרחות הולנדית בשנת 1990.

מנגד, התובע טען כי הוא בן למשפחה המתגוררת בטמרה, נולד בטמרה וכל אחיו ואחיותיו מתגוררים בטמרה. לטענתו ירש נכסי מקרקעין בטמרה והוא בעלים של חלק משבע חלקות אדמה, זאת בנוסף לבית פרטי שיש לו בטמרה.

לטענת התובע, עד סוף שנת 1997 חי בהולנד. לאחר-מכן חזר לארץ במעמד של תושב חוזר, כראיה, כשחזר ארצה בסוף שנת 1997 הביא עימו רכב מסוג אופל אסטרה שרכש בהולנד. בשנת 1998 התחתן עם אישה בשם פהימה ממשפחה בטמרה ונולדו לו שני ילדים מנישואים אלה.

לטענת התובע, לאחר שהתחתן עם אשתו פהימה לא היתה לו כל כוונה לחיות בחו"ל. לטענתו, פתח מסעדה בשם "קאזאבנינו" ושילם מקדמות לביטוח לאומי עד סוף שנת 1999. משהעסק לא הצליח מכר אותו.

לטענתו, בכל התקופה בה שהה בהולנד היו לו חשבונות בנק פעילים בארץ והוא חוייב על-ידי הביטוח הלאומי בדמי ביטוח.

עוד טען התובע, כי באותה תקופה החל לסבול מבעיות רפואיות בגרון ומצב נפשי קשה והחליט לנסוע להולנד לצורך "החלפת אוירה".
לטענת התובע, כשהגיע להולנד בחודש 4/00 החל לבצע בדיקות רפואיות ובשנת 2001 התגלתה אצלו מחלה ממאירה בגרון דבר שחייב אותו להישאר לצורך טיפולים רפואיים ולצורך מעקב רפואי. לטענתו, עבר ארבעה ניתוחים {שניים בגרון ושניים באיזור החזה} ובסוף חודש 6/03 חזר לארץ.

לאור האמור, טען התובע כי הוא תושב מדינת ישראל משנת 1997, ואי-הכושר שנגרם לו נגרם לו בהיותו תושב ישראל. בית-הדין דחה את התביעה וקבע כי התובע לא עמד בנטל להוכיח כי הוא תושב ישראל החל משנת 1997 כפי הנטען.

15. בהתאם לסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי הזכאות, לגמלת נכות כללית תחל בתום 90 ימים מן התאריך הקובע. הן המוסד לביטוח לאומי והן בית-הדין אינם רשאים ליתן גמלה מקום שהזכאות לה נשללה מפורשות בהוראות החוק
ב- ב"ל (ב"ש) 39275-07-12 {אלברט אדרי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(1), 13121 (2013)} נדונה תביעתו של התובע לתשלום קצבת נכות כללית אשר נדחתה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, על-פי הוראות סעיף 196(א) ו- (ב) לחוק הביטוח הלאומי.

בניגוד לטענת המוסד לביטוח לאומי כי התובע היה זכאי לקצבת זקנה החל מיום 01.04.10, הרי שבאישור אשר נשלח לתובע על-ידי הנתבע נקבע כי התובע היה זכאי לקצבת זקנה החל מחודש 03/10 ולא מחודש 04/10.

הכרה בעובדה כי התובע היה זכאי לקצבת נכות כללית טרם פרישתו לגמלאות, ובטרם הכרה בו כזכאי לקצבת זקנה, היתה מאפשרת לתובע בחירה בין שתי הקצבאות, ובמקרה דנן היה זכאי לתוספת של מאות שקלים לקצבתו, תוספת המגיעה לתובע לפי כל דין.

מנגד, הנתבע טען כי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, קובע מפורשות כי הזכאות לגמלת נכות כללית תחול בתום 90 ימים מן התאריך הקובע. אשר-על-כן הן הנתבע והן בית-הדין אינם רשאים ליתן גמלה מקום שהזכאות נשללה מפורשות בהוראות החוק.

בית-הדין קבע, בדחותו את התביעה, כי באשר לתקופה השנייה, בה נעדר התובע עקב מחלתו החל מיום 14.10.09 ועד ליום 31.03.10 {יום פרישתו לגמלאות} - מעיון בנ/1 תע"צ ובאישור המעסיק, עולה כי התובע קיבל דמי מחלה בגין תקופה זו, ולכן על-פי הוראות סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, אינו זכאי לקצבת נכות כללית.

16. התביעה לקצבת נכות כללית נדחתה מהטעם שהתובע לא היה תושב ישראל במועד היווצרות אי-כושרו להשתכר
ב- ב"ל (יר') 24582-03-11 {מוחמד מוסטפא נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(1), 12999 (2013)} התובע הגיש תביעה נגד החלטת הנתבע על פיה נדחתה תביעתו לקצבת נכות כללית בהתאם להוראת סעיף 196(א) לחוק הביטוח הלאומי, מהטעם שהתובע לא היה תושב ישראל במועד היווצרות אי-כושרו להשתכר.

התובע טען כי משניתנו לו אשרות ישיבה בישראל החל מ- 11/06, הוא הוכיח כי מרכז חייו היה בישראל מאותו מועד. התובע מוסיף וטוען כי בהתאם להלכת מג'נון {עב"ל 1372/04 מרים מג'נון נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (01.08.05)}, ניתן בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי המתבררת בבית-הדין, לתקוף בתקיפה עקיפה החלטה שניתנה על-ידי משרד הפנים. התובע טוען כי משרד הפנים לא נתן כל טעם מדוע לא הוענק לתובע רישיון לישיבת ארעי מסוג א/5 קודם ליום 02.03.09.
מנגד, הנתבע טען כי אין מקום ליישם בעניינו של התובע את הלכת מג'נון, שכן באותו עניין התחשב בית-הדין לעבודה בנתון שנעלם מעיני משרד הפנים ולא התערב בתוכן שיקול-דעתו של משרד הפנים.

ממילא לטענת הנתבע, הלכת מג'נון עניינה בתקיפה עקיפה ואילו בעניינו של התובע שאלת מועד תחילת תושבותו של התובע, אשר נקבעת לפי סעיף 2א לחוק הביטוח הלאומי בהתאם למועד בו משרד הפנים החליט לתת לתובע רישיון ישיבת ארעי מסוג א/5, היא השאלה היחידה שעומדת לדיון. עניין זה מחדד את היעדר האפשרות להתערב בהחלטת משרד הפנים שלא על-פי תקיפת החלטתו באופן ישיר בבית-המשפט המוסמך לכך, תוך שמתאפשר למשרד הפנים להציג את מלוא ראיותיו ושיקוליו.

בית-הדין דחה את התביעה וקבע כי יישום הוראות סעיף 2א לחוק הביטוח הלאומי מביא למסקנה שהתובע לא נחשב לתושב ישראל לפני 02.03.09, ובנסיבות העניין אין מקום לכך שבית-הדין יתערב בהליך של ביקורת שיפוטית עקיפה בהחלטת משרד הפנים לעניין מועד מתן רישיון לישיבת ארעי מסוג א/5.

זאת ועוד. סעיף 2א לחוק הביטוח הלאומי קובע כי לעניין חוק הביטוח הלאומי לא יראו כתושב ישראל, בין-היתר, מי שבידו אשרה ורישיון ביקור מסוג ב/1, ב/2, ב/3 ו- ב/4 לפי תקנות הכניסה לישראל.

אין מחלוקת שבמועד היווצרות אי-כושרו של התובע - 01.02.09 - הוא היה בעל רישיון ביקור מסוג ב/1. אשר-על-כן, נקבע כי התובע לא היה תושב ישראל במועד זה. לתובע הוענק רישיון לישיבת ארעי מסוג א/5, ביום 02.03.09, לאחר מועד היווצרות אי-הכושר של התובע להשתכר.



17. נטל ההוכחה - הטוען לתושבות עליו הראיה
ב- ב"ל (יר') 34876-10-10 {אחמד באללי נ' המוסד לביטוח לאומי סניף ירושלים, תק-עב 2012(3), 7784 (2012)} התובע הגיש תביעה נגד החלטת פקידת התביעות מיום 23.05.10, על פיה נדחתה תביעתו לקצבת נכות על-פי סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי, משנקבע כי במועד היווצרות אי-כושרו להשתכר הוא לא היה תושב ישראל.

התובע חלה בסרטן בשנת 2007 או 2008. ביום 07.01.09. הגיש התובע תביעה לקצבת נכות. ועדת אי-כושר קבעה לתובע 100% אי-כושר החל מיום 10.07.08.

ביום 23.05.10 ניתנה ההחלטה, לפיה נדחתה תביעת התובע לקצבת נכות היות ואי-הכושר שלו להשתכר נוצר בעת שלא היה תושב ישראל.

בעקבות הגשת תביעת התובע לקצבת נכות הגיש התובע בקשה לקביעת מעמדו והנתבע אישר כי התובע הינו תושב ישראל החל מחודש 01/09.

התובע טען כי הוא חזר לגור בשנת 2004 לנכס משפחתי בבאב חוטה. בהתאם לכך, התובע היה לטענתו תושב ישראל במועד היווצרות אי-הכושר.

הנתבע כפר בטענת התובע לעניין היותו תושב ישראל בעת היווצרות אי-הכושר בחודש 07/08 וטען כי רק בסמוך להגשת תביעתו לקצבת נכות בתחילת שנת 2009 העתיק התובע את מקום מגוריו מנכס המשפחה בשכונת הדואר לנכס המשפחה בבאב-חוטה.

בית-הדין קבע כי הלכה היא כי הטוען לתושבות עליו הראיה. העובדה שלתובע תעודת זהות אינה מבססת את עמדתו בדבר נטל ההוכחה. משמעותה היא אך קיומה של ראיה לכאורה, הניתנת לסתירה, לתושבות התובע. ואולם, מאחר שגרסת התובע היא כי התגורר מחוץ לתחום לפני 2004 וחזר לתחום המדינה בשנה זו, הנטל להוכיח טענה זו מוטל עליו. בהתאם לכך, על התובע לשכנע שגרסתו מסתברת יותר מגרסת הנתבע.
משלא הוכיח התובע את גרסתו לפיה היה תושב ישראל לפני וביום 10.07.08, כדין נדחתה תביעתו לקצבת נכות וגם דינה של התביעה דנן - להידחות.

18. מהי הפרשנות הראויה והנכונה למונח "דמי מחלה"?
ב- ב"ל (ת"א) 4872-09 {נמי אמנון נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2012(3), 11664 (2012)} נדונה תביעה לתשלום קצבת נכות כללית בגין התקופה שמיום 26.04.08 ועד ליום 10.12.08.

התובע טען , כי הוא זכאי לקבלת גמלת נכות כללית בתקופה הרלבנטית מכוח סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי. לדידו של התובע, התשלום שקיבל מחברת הביטוח הפניקס במסגרת ביטוח חיים שלו, כאובדן כושר השתכרות, אינו נחשב כ"דמי מחלה" כמצויין בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי.

התובע הדגיש, כי המונח "דמי מחלה" המצויין בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, הוא מונח מוגדר במסגרת דיני עבודה והוא מוסדר בחוק דמי מחלה, התשל"ו-1976. לעומת-זאת, התשלום שהתובע קיבל מחברת הביטוח "הפניקס" הוא תשלום מכוח פוליסה שנעשתה בהסכמה בין התובע לבין מעבידו והוא אינו נובע מחבות כלשהי על-פי דין.

מנגד, הנתבע טען כי התובע אינו זכאי לקבלת קצבת נכות כללית בתקופה הרלבנטית כיוון שאינו עומד בתנאי סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי. לטענת הנתבע, קצבת אובדן כושר ההשתכרות ששולמה לתובע בתקופה הרלבנטית על-ידי חב' הביטוח היא בגדר "דמי מחלה" כמצויין בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי ולכן, כדין נשללת זכאות התובע לקצבת נכות כללית בתקופה זו.

לטענת הנתבע, יש להתייחס למהות התשלום שבוצע על-ידי חב' הביטוח ותשלום אובדן כושר העבודה במקרה דנן במהותו מהווה למעשה תשלום דמי מחלה.
בית-הדין קיבל את התביעה וקבע כי הפרשנות הראויה והנכונה היא לפרש את המונח "דמי מחלה" המופיע בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי, כמשמעותו בחוק דמי מחלה ולא כנטען על-ידי הנתבע.

לשון סעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי היא פשוטה וברורה. לפי לשון הסעיף, הזכאות לתשלום גמלת נכות כללית נדחית, כל עוד המבוטח מקבל דמי מחלה. המונח "דמי מחלה" מוגדר ומוסדר בחוק דמי מחלה.

זאת ועוד. יש לדחות כל טענה המרחיבה את המושג "דמי מחלה" בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי גם לתשלומים אחרים שמשולמים לעובד. הרחבה זו אינה עולה בקנה אחד עם לשון החוק ועם תכליתו. לו רצה המחוקק שיובאו בחשבון תשלומים נוספים, שאינם דמי מחלה, היה מציין זאת במפורש. יש לזכור, כי עסקינן בחוק סוציאלי ואין להרחיב את סייגיו מעבר לקביעות הסעיף כלשונן.

בסיכומו-של-דבר נקבע כי אין לראות בקצבת אובדן כושר השתכרות ששולמה לתובע על-ידי חברת הביטוח בתקופה הרלבנטית משום "דמי מחלה" כאמור בסעיף 196(ב) לחוק הביטוח הלאומי ולפיכך, התובע זכאי לקבלת קצבת נכות כללית מהנתבע בתקופה הרלבנטית.

19. רק תושב ישראל יהיה זכאי לקצבת נכות, "אף אם הליקוי נגרם לפני היותו תושב ישראל"
ב- ב"ל (נצ') 33586-09-10 {תאופיק דואהרי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2012(3), 4168 (2012)} התובע הגיש לנתבע תביעה לקצבת נכות כללית {לאחר שהוא חלה במחלת סרטן} ביום 03.11.09. תביעת התובע נדחתה על-ידי הנתבע על-פי סעיף 196 לחוק הביטוח הלאומי לפיו נכה זכאי לגמלה אם אי-הכושר להשתכר נגרם לו בהיותו תושב ישראל, כאשר במקרה של התובע נטען כי אי-כושרו נגרם כשהוא לא היה תושב ישראל.
כנגד אותה החלטה הוגשה התביעה לבית-הדין, שבה טען התובע כי הוא אזרח ישראל ותושבה, הוא עובד שכיר של חברה משפחתית ישראלית החל מיום 01.05.95, התובע משלם דמי ביטוח, ביטוח בריאות ומס הכנסה בישראל, משפחתו בישראל ושהייתו בחו"ל היא לצורכי עבודה בחברה. מרכז חייו של התובע בישראל ועל-כן החלטת הנתבע בטעות יסודה.

הנתבע טען בכתב הגנה כי התובע אינו תושב ישראל, מתגורר בחו"ל לבד, כאשר מרכז חייו בצרפת. כן, טען הנתבע כי אין יחסי עובד-מעביד בין התובע לבין החברה, ולא הוכח שהוא עושה עבודה מטעמה בצרפת או בכל מדינה אחרת. על-כן, לגרסת הנתבע, התובע לא מקיים את הדרישה שבסעיף 196(א) לחוק הביטוח הלאומי ודין תביעתו להידחות.

בית-הדין בדחותו את התביעה קבע כי על התובע הוטל הנטל הראיתי להוכיח כי הוא תושב, על-מנת להיות זכאי לגמלה על-פי חוק הביטוח הלאומי. בהתאם לראיות שהוגשו, התובע לא הצליח להרים את הנטל שהוטל על כתפיו.

אף אם התובע מבצע עבודה עבור חברה ישראלית הוא מבצע אותה אך ורק בחו"ל, שם הוא שוהה כ- 80% מהזמן, הקים משפחה, הוליד ילדים, מחזיק דירה ויש לו מסגרת חברתית ותעסוקתית. ברור שהתובע מגיע לארץ, מבקר את משפחתו הגרעינית והוא בקשר איתה, אך הוא גם בקשר עם ילדיו, שנולדו בצרפת ומתגוררים שם.

התובע אף הצהיר על-כך בשאלון התושבות, לפיו הוא רואה את עצמו כשוהה בחו"ל "עד היום". הוכחה לכך הינה כי גילוי מחלתו והטיפולים הנובעים ממנה נעשו ונעשים בצרפת.

בהתאם לכך, קבע בית-הדין כי התובע אינו תושב ישראל.

20. האם התשלומים ששולמו לתובעת מ"בנק השעות הנוספות" כמו גם מה"קרן לאחיות נזקקות" ייחשבו כ"דמי מחלה"?
ב- ב"ל (יר') 1898-05-10 {אנדריאה גיל קיסר נ' המוסד לביטוח לאומי סניף ירושלים, תק-עב 2011(3), 6739 (2011)} נדונה השאלה האם היו לתובעת הכנסות מעבודה בחודשים 9-10/09 {להלן: "התקופה שבמחלוקת"} השוללות את זכאותה לקצבת נכות לתקופה שבמחלוקת. האם יש לראות בתשלום שקיבלה לחודשים שבמחלוקת כדמי מחלה והכנסה מעבודה?

התובעת עבדה כאחות בבית-חולים שערי צדק בירושלים מאז 2003. לתובעת נקבעה נכות רפאית בשיעור 68%-61% ואי-כושר בשיעור 100% מיום 01.04.09 בעטיים נעדרה מעבודתה. התובעת נעדרה מעבודתה בגין הנכות הנ"ל מיום 08.03.09 ועד 31.10.09. עד תום חודש 8/09, שולמו לה על-ידי מעסיקה דמי מחלה.

בגין חודש 9/09, כיון שלא נותרו לה ימי מחלה צבורים, שילם לה מעסיקה - שערי צדק - שכר עבור 7 ימי עבודה. היה זה על חשבון שעות נוספות שעבדה וצברה תמורתן טרם נכותה. על חשבון שכר חודש 10/09 שולם לה סכום השווה לחצי משכרה וזאת "מהקרן לאחיות נזקקות" של שערי צדק.

כעולה ממכתב של שערי צדק, הרי שבחודש 9/09 קבלה תשלום על חשבון "בנק השעות" שמשמעותו: "אפשרות צבירת שעות נוספת שבוצעו בפועל בעבר, ונשמרו בבנק, קרי, שעות שלא שולמו במשכורת. בעת הצורך לאחות יש אפשרות לנצל שעות מבנק זה במקום ניצול שעות חופשה".

עוד נכתב במכתב: "בתקופה 06.09.09 - 25.09.09 קיבלה משכורת על-חשבון ניצול יתרה מבנק שעומד לזכותה. שווי של 102 שעות הינו 17 ימי עבודה, בגין התקופה 01.09.09 - 04.09.09, 27.09.09 - 30.09.09 דווחו 7 ימי מחלה מהם שולם על-חשבון יתרת חופשה כיוון שנגמרה יתרת ימי מחלה".

בית-הדין קבע כי במקרה דנן אין לראות בתשלומים ששולמו לתובעת בחודש ספטמבר, על חשבון "בנק השעות הנוספות" כדמי מחלה. אין אף לראות במה ששולם לה בחודש 10/09 "מהקרן לאחיות נזקקות" כדמי מחלה. תשלומים אלה אינם דמי מחלה.

באשר לתשלום "מבנק השעות" הרי שהזכות לקבל תשלום על חשבון עבודה בשעות נוספות קמה לתובעת בסמוך למועד בו עבדה את אותן שעות. מדובר בזכות על-פי דין הקבועה בחוק שעות עבודה ומנוחה, התשי"א-1951. אף מועד התשלום נקבע בדין - בחוק הגנת השכר, התשי"ח-1958.

ההסדר שעשו הצדדים ולפיו יש "בנק שעות נוספות" מחשבונו "נוטלת" התובעת שעות בכל עת לפי צרכיה, אינו הופך את התשלום, אותו ביקשה התובעת לקבל, דווקא בחודש 9/09, לדמי מחלה.

ביחסי עבודה מעמיד העובד את כוח עבודתו, זמנו וכישרונו לרשות המעביד, וזה משלם לו שכר עבור זמנו ועבודתו. בעת שלעובד אי-כושר לעבוד בשל מחלה/נכות הוא נותר מחוץ לעבודה ועבור אותו זמן {שאילו היה בריא היה עובד ומקבל שכר} הוא מקבל את דמי המחלה על-פי חוק דמי מחלה. כלומר, דמי המחלה הינם תחליף שכר עבור אותה יחידת זמן שבה נבצר ממנו לקבל שכר. תכליתם של דמי המחלה להחליף שכר עבור יחידת זמן.

"בנק השעות הנוספות" ממנו קיבלה התובעת כסף אינו תשלום עבור יחידת הזמן בה היתה באי-כושר ונבצר ממנה לעבוד. מדובר במעין חיסכון. כך למשל אילו היה נותן המעביד מפרעה, על חשבון עבודה עתידית, כדי לעזור לעובד בעת מצוקתו לא ניתן לראות בכך "דמי מחלה" לאור סעיף 195 ו- 196 לחוק הביטוח הלאומי.
באשר לסכום אותו קיבלה התובעת "מהקרן לאחיות נזקקות", בוודאי שהוא אינו מהווה דמי מחלה". מדובר במעין קופה הדדית, המשמשת משען לאחיות נזקקות בעת מצוקתן, תהיה הסיבה לה אשר תהיה.

הוראות סעיפים 195 ו- 196 לחוק הביטוח הלאומי ברורות ולשונן פשוטה. התכלית של ההוראות הינה ליתן גמלה מחליפת שכר, המשתלמת בעד התקופה שבה איבד המבוטח כושרו לעבוד.

התשלומים ששולמו מ"בנק השעות הנוספות" כמו גם "מהקרן לאחיות נזקקות" בוודאי סייעו לתובעת אך לא מדובר בתשלום בעד התקופה שבה איבדה התובעת את יכולתה לעבוד. נהפוך הוא. המועד לתשלום מ"בנק השעות" היה בסמוך למועד ביצוע העבודה בשעות נוספות, ואין לו כל קשר למועד בו איבדה התובעת את כושרה לעבוד. המענק "מהקרן לאחיות נזקקות" בוודאי אין לראות בו "הכנסה מעבודה" ובוודאי שמה ששולם לה, אינו בגין "אובדן כושר העבודה" אלא בשל המצוקה הכלכלית אליה נקלעה מבלי קשר לסיבה.

יש לזכור כי מדובר בחוק סוציאלי שראוי לפרשו לאור תכליתו הסוציאלית ואין להרחיב את הסייג הקבוע בהוראות החוק כאמור, מעבר לתכליתו ולאמור בלשונו.

בסיכומו-של-דבר, בית-הדין קיבל את התביעה בקובעו כי התשלומים ששולמו לתובעת מ"בנק השעות הנוספות" כמו גם מה"קרן לאחיות נזקקות" אינם בגדר "דמי מחלה". לתובעת זכאות לגמלה בתקופה שבמחלוקת בהתאם לאישורים שהגישה.




21. דחיית תביעה לקצבת נכות עקב קבלת דמי מחלה ממעבידו
ב- ב"ל (ת"א) 3942/01 {יודוביץ פארי פרץ נ' בטוח לאומי - סניף תל-אביב, תק-עב 2003(1), 3678 (2003)} קבע בית-הדין כי אף כי המעסיק הוא חברה בה עושה התובע "כבתוך שלו", ואף כי תביעתו נבדקה על-ידי הנתבע כשהכסף שקיבל מהחברה שולם בתלושי שכר {והמל"ל התייחס אליו כדמי מחלה} - ואף לו נבחן הדבר על-ידי המל"ל כ"הלוואה", כהלוואה על-חשבון שכר - היה מקום לדחות התביעה בהסתמך על הגדרת "נכה", ועל תכלית הדין.