botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

ועדה לעררים לעניין מצב תפקודי - הוראת שעה (סעיף 230ב לחוק)

1. הדין
סעיף 230ב לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, קובע כדלקמן:

"230ב. ועדה לעררים לעניין מצב תפקודי - הוראת שעה (תיקון התשס"ו)
(א) הרואה עצמו נפגע מהחלטת המוסד לעניין מצבו התפקודי רשאי לערור עליה לפני ועדה לעררים לעניין מצב תפקודי (בסעיף זה: "הוועדה").
(ב) השר יקבע רשימת חברים בוועדה, מבין בעלי המקצוע המנויים להלן (בסעיף זה: "הרשימה"):
(1) רופא מומחה בגריאטריה או ברפואה פיסיקלית ושיקום, לפי פקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז-1976;
(2) אחות מוסמכת כמשמעותה לפי פקודת בריאות העם, 1940.
(ג) הרשימה תפורסם ברשומות.
(ד) הוועדה שתדון בערר לפי סעיף זה תהא בהרכב של שניים או שלושה חברים ששמותיהם כלולים ברשימה ויושב ראש הוועדה יהיה חבר הוועדה שהוא רופא; השר יקבע הוראות לעניין הרכב הוועדה, סמכויותיה וסדרי עבודתה וכן לעניין המועדים והדרכים להגשת הערר.
(ה) הוראות סעיף 213 יחולו לגבי החלטות של הוועדה."



2. כללי
בסעיף 230ב לחוק הביטוח הלאומי נקבע, כי הוראות סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי יחולו לגבי החלטות של הוועדה לעררים לעניין סיעוד.

בתקנות הביטוח הלאומי (מועד להגשת ערעור על החלטות מסויימות), נקבע כי ערעור על החלטת ועדה לעררים כאמור בסעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי, יוגש לבית-הדין האיזורי לעבודה בתוך 60 ימים מהיום בו נמסרה החלטת הוועדה למערער {בר"ע 10280-05-15 ישראלי פולה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2015(2), 1715 (2015)}.

בית-הדין יבחן אם טעתה הוועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת.{ב"ל (חי') 16051-07-14 נינה קליין נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (04.11.14)}.

3. התערבות בית-הדין בהחלטות ועדת הערר
ב- ב"ל (חי') 16051-07-14 {נינה קליין נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (04.11.14)} ערערה המערערת על החלטת ועדת ערר לעניין מצב תפקודי בענף הסיעוד, שקבעה כי המערערת אינו תלויה במידה רבה בזולת בביצוע פעולות היומיום, וכי אינה זקוק להשגחה.

המערערת טענה כי היא סובלת מליקויים רפואיים רבים ומטופלת בבן נכה ובמצב דברים זה היא זקוקה לסיוע צמוד, בין השאר לצורך ביצוע משימות כמו קניות.

מנגד טען המוסד לביטוח לאומי כי לא נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה, שערכה בדיקה ונימקה החלטתה בצורה מפורטת, לאחר שהתייחסה לכל מבחני התיפקוד.

הוועדה בחנה את התפקוד בביצוע פעולות היומיום על יסוד הממצאים בביקור בית שנערך אצל המערערת.
ממצאי הביקור עולה בין השאר כי המערערת התהלכה ללא שימוש במכשירי עזר, התלבשה בעצמה בכל פריטי הלבוש, הדגימה רחצת ידיים וניתן ללמוד מתנועות הידיים והכיפוף כי היא עצמאית ברחצה, עצמאית בחימום מזון והגשתו, כמו גם בטיפול בהפרשות, כי היא מנהלת את משק ביתה באופן עצמאי ולא דווחו אירועים של סיכון לעצמה או לסביבתה.

בית-הדין קבע כי באשר לביצוע פעולות היום-יום לא נמצא פגם בהחלטת הוועדה ובהנמקתה.

הוועדה ערכה וניתחה את אפשרות ביצוען של פעולות היום-יום על-ידי המערערת ואין סתירה מהותית בין תיאור התלונות והמסמכים הרפואיים לבין מסקנותיה של הוועדה בעניין זה, באופן המחייב את התערבותו של בית-הדין.

טענתה של המערערת כי היא זקוקה לסיוע במשימות כמו ניקיון או ביצוע קניות, אין בהן כדי להצביע על טעות משפטית בהחלטת הוועדה.

בהתאם להוראות הדין על הוועדה לבחון את ההיזקקות לעזרה בביצוע פעולות היומיום במסגרת הביתית ובהתאם למבחנים שנקבעו בדין, ומשימות כגון ניקיון או סיוע בקניות אינם נמנים עליהם.

ב- ב"ל 46849-12-13 {עבדאללה עבד אל גני נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (04.07.14)}, דן בית-הדין בערעור על החלטת ועדת עררים בענף הסיעוד, שקבעה כי המערער אינו תלוי במידה רבה בזולת בביצוע פעולות היום-יום, וכי אינו זקוק להשגחה.

המערער טען כי יש בליקוייו כדי להצדיק קביעה לפיה הוא אכן זקוק לעזרת הזולת במידה רבה מזו שנקבעה על-ידי הוועדה, וכי הוא אף זקוק להשגחה בכל עת, שכן בהיותו עיוור ומעשן הוא מסכן את עצמו ואת סביבתו. עוד נטען כי קביעות הוועדה בדבר נפילות בבית ועצמאות בניידות סותרות את הממצאים שהועלו בפני הוועדה.

מנגד, טען המוסד לביטוח לאומי כי הטענה בדבר הסיכון הכרוך בעישון בשילוב עם עיוורונו של המערער לא הועלתה בפני הוועדה.

עוד טען המוסד לביטוח לאומי כי אין סתירה בין קביעת הוועדה באשר לניידות בבית ונפילות לבין הממצאים שבפני הוועדות המסתמכת בין השאר על הערכת התלות והמסמכים הרפואיים.

בית-הדין בחן האם טעתה הוועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת.

בית-הדין קבע כי לא נמצאה סתירה בולטת בין מסקנות הוועדה באשר לעצמאות בניידות בתוך הבית לבין הממצאים שמצאה.

באשר לצורך בהשגחה, בית-הדין קבע כי אין לומר כי הוועדה שוגה כשאינה מייחדת דיון או נימוק לשאלת הסיכון בשל העישון.

ב- ב"ל (חי') 2236-04-14 {הילאנה בסל נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (17.07.14)}, דן בית-הדין בערעור על החלטת ועדת העררים בענף הסיעוד, שקבעה כי המערערת תלויה במידה רבה בזולת לביצוע פעולות היומיום ואינה זקוקה להשגחה.

הוועדה התכנסה מכוח הוראות פסק-דין {להלן: "פסק-הדין"}, שחייב את הוועדה לדון מחדש בערר המערערת בכל הקשור למצבה התפקודי לצורך קבלת גמלת הסיעוד, לאחר שתעיין במסמכים רפואיים.

על-פי האמור בפסק-הדין על הוועדה לבחון האם יש באותו מידע רפואי אודות השימוש בחמצן כדי לשנות מהניקוד שהוענק למערערת בהתייחס לכל פעולות היומיום: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה ושתיה, הפרשות ולרבות סעיף ההשגחה.

המערערת טענה, כי הוועדה התעלמה מהוראות פסק-הדין, לא בדקה את אותה כדבעי, לא נתנה משקל ראוי למגבלותיה וליקויים, וכי קביעת הוועדה אינה מתיישבת עם האמור במסמכים הרפואיים.

מנגד טען המוסד לביטוח לאומי כי לא נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה, שבדקה את המערערת בהתאם להוראות פסק-הדין והתרשמה ממצבה התפקודי, מדרך השימוש בחמצן, והגיעה לכלל החלטה מנומקת.

בית-הדין בחן אם טעתה הוועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת.

בית-הדין קבע כי, הוועדה בחנה את שאלת השימוש בחמצן, ציינה כי הדבר לא עלה בכל המסמכים הרפואיים אלא רק בחלקם וכן לא עלה בביקור הבית, וכן יש לראות בהנמקות הוועדה התייחסות ראויה להוראות פסק-הדין.

משמילאה הוועדה אחר הוראות פסק-הדין - על-כן הערעור נדחה בזאת.

ב- ב"ל (נצ') 47216-01-14 {אסתר מזרחי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (05.07.14)}, דן בית-הדין בעירעור על החלטת ועדת הערר כי המערערת אינה תלויה במידה רבה בזולת לביצוע פעולות יומיום ואינה זקוקה להשגחה, ובכך דחתה את ערר המערערת כנגד החלטת פקיד התביעות אשר דחה את תביעתה לגמלת סיעוד.

המערערת טענה כי נוכח מצבה הרפואי, היא אינה מסוגלת לבצע את כל פעולות היומיום בכוחות עצמה.

לטענת המערערת, החלטת הוועדה מבוססת בעיקר על דו"ח הערכת התלות, כאשר חובה עליה לעיין במסמכים הרפואיים אשר הונחו בפניה. מה עוד שהוועדה לא נמקה מדוע היא אימצה את מסקנות הדו"ח.

המוסד לביטוח לאומי טען כי בדו"ח הערכת התלות קיימת התייחסות עניינית לטענות המערערת תוך הבאת דבריה עצמה ודברי בני ביתה, וכן כי אין חולק שהמערערת נעזרת בהליכון, יחד-עם-זאת אינה נזקקת לעזרה של אדם אחר וזאת גם בהתאם לדברים שהיא בעצמה מסרה.

עוד טען המוסד לביטוח לאומי לעניין הרחצה, כי עיקר הסיוע אשר לו זקוקה המערערת הוא בהשגחה בזמן הרחצה בשל נטייתה לסחרחורות, כשאת רוב פעולות הרחצה היא טענה כי היא עושה בעצמה.

בית-הדין קבע כי אין ממש בטענות המערערת לפיהם המסקנות אשר עולות מדו"ח הערת התלות אינן מבוססות ומלאות בסתירות, וכי הוועדה ביססה את מסקנותיה רק על-סמך דו"ח הערכת התלות.

כפי שעולה מפרוטוקול הוועדה, הוועדה התייחסה לרמת תפקודה של המערערת ולמצבה התפקודי תוך הפנייה למחלות מהם היא סובלת, לתרופות אשר היא נוטלת ולהשלכות אותן תרופות על מצבה התפקודי ולמסקנות אשר עלו מדו"ח הערכת התלות.

סיכומו-של-דבר, בית-הדין לא מצא כל טעות משפטית בפעולות הוועדה מושא הערעור או במסקנותיה, ומכאן דחה בית-הדין את הערעור.

ב- ב"ל (חי') 42655-02-13 {ציון חג'ג' נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (16.06.13)}, בית-הדין דן בערעור על החלטת ועדת עררים בענף הסיעוד, שקבעה כי המערער אינו תלוי במידה רבה בזולת בביצוע פעולות היומיום, וכי אינו זקוק להשגחה.

המערער טען כי יש בליקוייו הרפואיים ובמיוחד הקוגניטיביים כדי להצדיק קביעה לפיה הוא אכן זקוק לעזרת הזולת במידה רבה מזו שנקבעה על-ידי הוועדה, וכי הוא אף זקוק להשגחה בכל עת. עוד טען המערער כי החלטת הוועדה סותרת את המסמך הרפואי שהציג באשר למצבו הקוגנטיבי.

מנגד טען המוסד לביטוח לאומי כי לא נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה, שכן ערכה בדיקה ונימקה החלטתה בצורה מפורטת, כך שהתייחסה לכל מבחני התיפקוד וקבעה כי מצבו אינו מחייב השגחה, וזאת תוך התייחסות מנומקת למסמך הרפואי שהציג המערער.

בית-הדין בחן האם טעתה הוועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת.

עיון בפרוטוקול מעלה כי הוועדה הקשיבה ורשמה את תלונות המערער ובנו שהופיעו בפניה.

הוועדה אף רשמה בפירוט את המסמכים השונים שעמדו בפניה.

כן, פירטה הוועדה באשר למצבו הרפואי. הוועדה התייחסה לאפשרות ביצוע פעולות היומיום השונות לגביהם ציינה, כי המערער עצמאי בתחומי הניידות, ההלבשה, ההפרשות, וכי הוא זקוק לסיוע מועט בתחומי הרחצה, וכן באכילה ושתיה.

באשר להשגחה הוועדה ציינה כי המערער יודע את כתובתו ואת המקום בו הוא לומד תורה, כי הוא עורך קניות ונכנס ויוצא מביתו באופן חופשי, וכי לא התרשמה כי הוא יוזם פעולות המסכנות את עצמו או את סביבתו, ואף לא דווח על אירועים או תקריות המלמדים על-כך.

באשר לביצוע פעולות היומיום, בית-הדין קבע כי לא נפל פגם בהחלטת הוועדה ובהנמקתה. כאמור, הוועדה ערכה וניתחה את אפשרות ביצוען על-ידי המערער ואין סתירה מהותית בין תיאור התלונות לבין מסקנותיה של הוועדה בעניין זה, באופן המחייב את התערבות בית-הדין.

באשר לצורך בהשגחה קבע בית-הדין כי המערער באמצעות ילדיו טוען כאמור שליקוייו בשל המצב הרפואי ממנו הוא סובל מכריעים את הכף ולפיכך יש לקבוע כי הוא זקוק להשגחה.

בית-הדין מצא כי הוועדה לא התמודדה באופן מספק עם האישור הרפואי שהוצג על-ידי המערער.

בית-הדין קבע כי, לא ברור כיצד מהתרשמותה של הוועדה, מבלי שלכאורה ערכה לו מבחני זיכרון ומבחן מנטלי כפי שבוצע ותועד במסמך הרפואי שהציג המערער, ניתן להגיע למסקנות כה שונות, וראוי היה שהוועדה תרחיב נימוקיה בעניין זה.

ב- ב"ל (יר') 6304-07-11 {שושנה פבזנר נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2012(3), 8269 (2012)}, דן בית-הדין בערעור על החלטת ועדת ערר לעניין מצב תפקודי (ביטוח סיעוד).

המערערת הוכרה כמי שכתוצאה מליקוי תלויה במידה רבה מאוד בעזרת הזולת כאמור בסעיף 224(א)(1א) לחוק, קרי לגמלת סיעוד בשיעור 150%.

שיעור זה מעניק זכאות למימון עזרה בהיקף 19 שעות שבועיות, אך לאור הכנסת המערערת, אשר זכאית לפנסיה וקצבת זקנה, היא קיבלה בפועל עזרה בשיעור של 9.5 שעות שבועיות.

בהתאם לדו"ח ADL שבוצע למערערת נראה שבפועל היא מקבלת עזרה במימון המוסד לביטוח לאומי, במשך שעתיים ביום, חמש פעמים בשבוע.

המערערת הגישה בקשה לבדיקה מחדש של היקף זכאותה לגמלת סיעוד עקב טענת החמרה על-מנת להעלות את שיעור זכאותה.

בעקבות בקשתה לקביעת החמרה במצבה נעשתה למערערת הערכת תלות בביתה.

פקידת התביעות החליטה לדחות את בקשת המערערת לקביעת החמרה במצבה של לאחר שאימצה את ממצאי הערכת התלות.

המערערת הגישה ערר לוועדת ערר לפי סעיף 230ב לחוק הביטוח הלאומי, וזו דחתה את הערר.

ועדת הערר שמעה את תלונות המערערת, רשמה את סיכום מצבה הרפואי וקבעה שמידת התלות של המערערת בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום-יום היא "רבה מאד", אך אינה "תלויה לחלוטין" בה.

המערערת הגישה את ערעורה. בכתב הערעור טענה שדרושות לה שעות נוספות של עזרה סיעודית, מעבר לאלו שאושרו לה.

בית-הדין קבע כי דין הערעור להידחות, שכן טיעוני המערערת בערעורה אינם מצביעים על פגם משפטי בהחלטת ועדת הערר.
עוד קבע בית-הדין כי ככל שטיעוני המערערת מופנים נגד הפחתת שעות הסיעוד שהיו ניתנות לה לולא גובה הכנסתה, הרי שאין מדובר בטענות המתאימות להליך של ערעור על החלטת ועדת הערר, וממילא אין בסמכותה של ועדת הערר או של פקיד התביעות לאשר את בקשת המערערת שלא להתחשב בהכנסתה של המערערת, שכן סעיף 224(ד) לחוק קובע במפורש שהזכות לגמלת סיעוד מותנית במבחני הכנסה בהתאם לתקנות שיותקנו לעניין זה.

ב- ב"ל 14811-06-12 {רבינוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (17.07.12)}, בית-הדין השיב לוועדה לעררים לעניין סיעוד את עניינו של המערער, בשל מספר טעויות משפטיות שנפלו בהחלטתה לדחות את עררו של המערער על דחיית תביעתו לגמלת סיעוד, דחיה שהתבססה על הערכת התלות שנערכה לו.

תביעת המערער לגמלת סיעוד נדחתה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, בטענה שמידת תלותו של המערער בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד. ערר שהגיש המערער על ההחלטה נדחה על-ידי ועדה לעררים לעניין סיעוד.

בית-הדין סקר את הערכת התלות שנערכה למערער, בה מתואר מצבו התפקודי של המערער ופסק כי, על-סמך העובדות שתוארו בהערכת התלות, לא נפלה בהחלטת הוועדה טעות משפטית בכך שהיא אימצה את מסקנותיה של האחות שערכה את הערכת התלות בנוגע לפעולות הניידות, האכילה והשתיה, הרחצה והשליטה בהפרשות.

אולם בהחלטת הוועדה נפלו טעויות משפטיות בעניין פעולת ההלבשה לאור קשייו בגריבת גרביים, ובעניין ההשגחה מאחר שהמערער סובל באופן קבוע מסחרחורת.

בנוסף, הוועדה ייחסה משקל לעובדה שהמערער, כביכול, לא היה מצוי בטיפול אקטיבי, אך לא ברור כיצד הגיעה הוועדה למסקנה זו, נוכח טענת המערער שגובתה במסמכים רפואיים, כי הוא ממשיך לקבל טיפולים כימותרפיים. טעויות אלה של הוועדה מצדיקות את קבלת הערעור והשבת עניינו של המערער אל הוועדה.

4. הזכאות לגמלת סיעוד
ב"ל (נצ') 11684-12-11 {קלרה ליפץ נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2012(1), 99461 (2012), מפי כב' השופטת אורית יעקבס}, תביעתה של המערערת לגמלת סיעוד נדחתה על-ידי המשיב בהתאם להודעת פקיד התביעות מיום 09.11.11, וזאת על בסיס הטענה לפיה מידת תלותה של המערערת בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד. כנגד כך הגישה המערערת ערר שנדון ביום 23.01.12 על-ידי וועדה לעררים לעניין סיעוד (להלן: "הוועדה"), אשר החליטה לדחות את הערר.