עדכון התעריף השנתי של העותרות על טיפולים פרא-רפואיים הניתנים לילדים בקופות החולים - העתירה התקבלה

ב- בג"צ 2902/11 {העמותה לילדים בסיכון נ' משרד הבריאות, תק-על 2015(3), 10294 (2015)} העותרות ביקשו את עדכונו של התעריף השעתי, שעל בסיסו מחושב התקציב הניתן להן, בהתאם לעלות הריאלית של אספקת שירותי הסל, או בהתאם לתעריפון הרשמי, שפרסם המשיב לגבי טיפולים פרא-רפואיים הניתנים לילדים בקופות החולים.

עניינה של העתירה שבפנינו הוא בחובותיה של המדינה כלפי המבוטחים לפי החוק, שכן מדובר בשירותים שהמדינה היא האחראית לספקם, גם אם המגמה היא להעביר בעקרון את האחריות להפעלתם של שירותים אלה לידי קופות החולים. מדובר, אמנם, במערכת היחסים שהוגדרה בעבר כ"שולית" מבין מערכות היחסים שמבקש החוק להסדיר {בג"צ 2344/98 מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר, פ"ד נד(5), 729, 736 (2000)}, ואולם החוק לא פוסח על יסודותיה של מערכת יחסים זו, ובראש ובראשונה על זכותם לשירותי בריאות {של תושבי ישראל} ואת אחריות המדינה למימון סל שירותי הבריאות.

משרד הבריאות נושא באחריות לתקצוב הסל הטיפולי לילדים אוטיסטיים, אשר כולל שירותים רפואיים ופרא-רפואיים. לשם הענקת השירותים והטיפולים המנויים בסל הטיפולי, משרד הבריאות מסתייע, בין השאר, בעותרות, שהינן עמותות ציבוריות הפועלות למתן מענה לצרכיהם של ילדים אוטיסטיים, כמו-גם להענקת תמיכה והכוונה לבני משפחותיהם. הטיפול הפרא-רפואי מוענק על-ידי העותרות בגנים ובמעונות יום ייחודיים לילדים אוטיסטיים בני שנה עד 7 שנים וכן במרכזי טיפול ייעודיים.

סל הטיפול הבריאותי המקדם לילדים אוטיסטים, כסטנדרט טיפולי מקובל, נקבע בעקבות המלצותיה של ועדת גולומב משנת 1998. מדובר בסל טיפולים מגוון, הכולל: שירותים הניתנים על-ידי אנשי מקצוע מתחומים שונים ועומד על 14 שעות טיפול שבועיות, מעבר למסגרת הלימודים הרשמית בגנים. בגדרי מכסת השעות האמורה כלולות: 10.5 שעות טיפול שבועיות פרטניות לילד וכן 3.5 שעות טיפול שבועיות עקיפות. חלוקה בסיסית זו נשמרה גם בנהלים שפורסמו בעקבות דו"ח גולומב.

משרד הבריאות מתקצב את העותרות, על בסיס חודשי, עבור כל ילד שלו הן מעניקות את הסל הטיפולי הנ"ל. התקציב החודשי לילד חושב, ערב הגשתה של העתירה, לפי תעריף שעתי של 60 ש"ח לשעת מטפל במכפלה של 14 שעות טיפול שבועיות.

כעולה ממכלול החומר שהונח בפני בית-המשפט עלה, כי פעילותן של העותרות ועמותות כדוגמתן נוגעת לשתי קבוצות ילדים:

הקבוצה האחת היא של פעוטות בגילאים: 3-1 שנים, אשר אובחנו כמצויים על הקשת האוטיסטית ושוהים במעונות יום שיקומיים.

הקבוצה השניה היא של ילדים בני 7-3 שנים, אשר אובחנו כמצויים על הקשת האוטיסטית ושוהים בגנים טיפוליים.

תקנה 19(ה)(1) לתקנות מעונות יום קובעת, כי עדכון עלויות טיפולים פרא-רפואיים וטיפול ייעודי ייעשה על-ידי ועדת תעריפים בינמשרדית של המשיב ומשרד האוצר. עד להגשת העתירה, לא כוננה ועדת התעריפים והיא הוקמה רק בעקבות הגשת העתירה. העלויות שבהן נושאות קופות החולים מעודכנות בהתאם למדד יוקר הבריאות {ראה: סעיף 2 לתקנות מעונות יום שיקומיים (קביעת הסכום שבו תישא קופת-חולים), התשס"ח-2007}.

העתירה הוגשה ביום 12.04.11, ובגדרה התבקש כאמור עדכון התעריף השעתי למטפל פרא-רפואי, במסגרת הסל הטיפולי המוענק על-ידי העותרות לילדים אוטיסטיים, וזאת בהתאם לעלות הריאלית של אספקת שירותי הסל, או בהתאם לתעריפון, שפרסם המשיב לגבי אבחון וטיפול בתחומים הפרא-רפואיים הניתנים לכלל ציבור הילדים בקופות החולים, לרבות ילדים אוטיסטים המקבלים שירות בקופות החולים.

העותרות טענו, כי התעריף השעתי, וממילא גם התקצוב החודשי לילד, אינם משקפים את העלויות הריאליות למתן הטיפולים, שכן, לטענתן, התעריף השעתי לא עודכן, לפחות לא באופן משמעותי, מאז שנקבע בשנת 1993, והוא אף נשחק במרוצת השנים. לדבריהן, התעריף השעתי הקיים מקשה עליהן לגייס צוות מקצועי ומיומן שיוותר בשורותיהן תקופות ארוכות.

בנוסף נטען, כי תקצוב הסל הטיפולי, איננו כולל עלויות נלוות חיוניות שונות, כגון: הכשרות לצוות המטפלים, עלויות נסיעה, אדמיניסטרציה, תחזוקה וציוד נלווה, שבמימונן נאלצות העותרות לשאת. כן נטען, כי העותרות מתקשות לגבות את סכום ההשתתפות העצמית החודשי של הורי הילדים הזכאים, העומד על כ- 15% מסך התקצוב החודשי לילד אוטיסט, נוכח ריבוי המשפחות הרלבנטיות, שמעמדן הסוציו-אקונומי נמוך, ועלות זו נופלת על תקציבן של העותרות. לאור האמור נטען, כי בתקצוב הנוכחי, העותרות מתקשות להמשיך ולספק את הסל הטיפולי הנדרש לילדים הזכאים.

העותרות טענו עוד, כי המחירים הנקובים בתעריפון, נכון לשנת 2011, גבוהים פי שלושה עד פי ארבעה מהתעריף לפיו הן מתוקצבות, אף שמדובר למעשה בשירותים כמעט זהים. לשיטתן, אי-השוואת התעריף השעתי למחירים הנקובים בתעריפון גורמת לאפלייתם של אותם ילדים אוטיסטים, אשר מקבלים שירות מידי העותרות, לעומת ילדים אוטיסטים, אשר מקבלים שירות זהה על-ידי קופות החולים. כן נטען, כי אי-עדכונו של התעריף השעתי פוגע בזכותם של הילדים האוטיסטים לבריאות ומצביעה על חוסר סבירות מהותי של התעריף השעתי.

בית-המשפט קבע, כי קיימים אמנם, הבדלים בין השירותים הניתנים במסגרת קופות החולים לבין השירות שניתן על-ידי העותרות ב"אכסניות" שבהן משתמשות העותרות לשם כך.

סביר להניח, כי בתמחור של התעריף תילקח בחשבון, למשל, העובדה שהעותרות אינן נושאות בפועל בעלות אחזקתם של המבנים שבהם ניתנים השירותים המסופקים על-ידן, מה שאין כן לגבי קופות החולים. ואולם, גם לנוכח קיומם של הבדלים מסויימים, עדיין תכליתו של הטיפול הבריאותי המקדם לפי החוק והתקנות {ובמקביל לפי חוק מעונות יום שיקומיים והתקנות שהוצאו מכוחו} היא זהה ביחס לכלל אוכלוסיית הילדים הזכאים, המהווה את קבוצת השוויון הרלבנטית לענייננו.

השירות שצריך להינתן בכל אחת מן המסגרות לילדים הזכאים, צריך להיות זהה באיכותו ובטיבו. עליו להלום את העקרונות המעוגנים בסעיף 1 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובסעיף 1 לחוק מעונות יום שיקומיים, כמו גם בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, ולעמוד באמות-המידה שהחיקוקים הללו מתווים לשם מתן השירות הטיפולי האמור, לאותם ילדים אוטיסטים, בעלי אותם צרכים מיוחדים.

דא עקא, שהתמונה שנפרסה בפני בית-המשפט מראה, כי עצם קיומו של תעריף שונה לכל אחת מהמסגרות שבהן מטופלים ילדים המצויים על הקשת האוטיסטית, הזכאים לסל שירותי בריאות מקדם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או לטיפול מקדם לפי חוק מעונות יום שיקומיים, מוביל להענקת יחס טיפול שונה לילדים המשתייכים לקבוצת השוויון האמורה.

כך מעצם העובדה שקופות החולים מתוקצבות, בפועל, על-פי תעריף גבוה יותר, מתאפשר להן לשלם שכר גבוה יותר לגורמים המטפלים המועסקים בשורותיהן, עניין שמטבעם של דברים מוביל להענקת טיפול איכותי יותר, אם לא בפועל, אז בכוח. כך, במקום שאותם ילדים יזכו לקבלת טיפול זהה, קבוצת ילדים אחת מקבלת טיפול, שהוא מלכתחילה, נחות יותר בכוח, מהטיפול שלו זוכים ילדים הנמנים על הקבוצה השניה. והכל מבלי שישנה שונות רלבנטית בין שתי הקבוצות האמורות.

הנה-כי-כן, למרות שניתן להניח, כי לא זו היתה כוונתם של מחוקקי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וחוק מעונות יום שיקומיים ושל העומדים בראשו של משרד הבריאות לאורך השנים, אשר העלו על נס בחוקים האמורים ובמדיניות שעיצבו את עקרון השוויון. התוצאה המתקבלת, בסופו-של-יום, היא של אפליה והיעדר שוויון, במקום שבו הוא נחוץ אולי יותר מכל. מצב זה טעון שינוי ותיקון.

כל האמור לעיל מצדיק את התערבותנו בתעריף השעתי שעל-פיו מתוקצבות עמותות, אשר ילדים אוטיסטיים מממשים באמצעותן את זכאותם לטיפול בריאות מקדם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ופעוטות עם אוטיזם זוכים לשירותים מכוח חוק מעונות יום שיקומיים.

בית-המשפט קבע, כי אין בכוונתו לחלוק על קיומם של הבדלים מסויימים בדרך מתן השירות במסגרת קופות החולים לדרך מתן השירות במסגרת העותרות. כך למשל, אם העותרות אינן נושאות בפועל בעלות אחזקת המבנה בו ניתן השירות, מה שאין כן לגבי קופות-החולים, ברי, כי אין הצדקה לשלם להן עבור רכיב זה, בעוד שקופות החולים תזכינה לתשלום בגין רכיב זה של הוצאותיהן במסגרת מתן השירות. ואולם, גם אם הבדלים כאלה קיימים, עדיין תכליתו של הטיפול הבריאותי המקדם לפי החוק והתקנות וחוק מעונות יום שיקומיים והתקנות שמכוחו מחייבים יחס זהה לכלל אוכלוסיית הילדים הזכאים, המהווה את קבוצת השוויון הרלבנטית.

השירות שצריך להינתן בכל אחת מן המסגרות לילדים הזכאים צריך איפוא להיות זהה באיכותו ובטיבו ולעמוד בעקרונות היסוד של סעיף 1 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וסעיף 1 לחוק מעונות יום שיקומיים, שכן אין כל הבדל בין ילדים זכאים, אשר מטופלים במסגרת קופות החולים לאלה המטופלים על-ידי העותרות.

בית-המשפט קבע, כי שוויון זה ביחס, יושג בנסיבות שלפניינו על-ידי כך שהתעריף השעתי על-פיו מחושב התקציב החודשי שמשלם המשיב לעותרות ולשכמותן על "טיפול בריאותי מקדם" לילדים בגיל הרך הנמצאים בתוך הספקטרום האוטיסטי, יעודכן, החל משנת 2016 ואילך על-פי מדד יוקר הבריאות, שיתפרסם מעת לעת, כאשר התעריף השעתי הבסיסי יעמוד על-סך של 60 ש"ח נכון לשנת 2002, בהצמדה למדד יוקר הבריאות משנת 2002 ועד היום, או על 60% מהשיעור הרלבנטי המקביל בתעריפון {ללא ניכוי העלויות}, הכל לפי הגבוה יותר.

עוד הוסיף בית-המשפט, כי מכאן ואילך יוצמד התעריף השעתי הבסיסי רק למדד יוקר הבריאות, כפי שיפורסם מעת לעת. הוראה זו היא בגדר חיוב לגבי התעריף השעתי שנקבע מינהלית על-ידי משרד הבריאות מכוח חוק בריאות ממלכתי ובגדר המלצה לעדכון תקנות מעונות יום, אשר מבלי שתעודכנה כאמור, הן עלולות להיכשל בחוסר סבירות וחוסר מידתיות, ויראו אותן לעניין שיעור התעריף השעתי כאילו "תש כוחן" {עיין והשווה: בג"צ 4157/98 "צוות" אגודת גימלאי שירות הקבע בצה"ל נ' שר האוצר, פ"ד נח(2), 769 (2003); דנג"ץ 2366/04 "צוות" אגודת גימלאי שרות הקבע בצה"ל נ' שר האוצר, תק-על 2004(3), 765 (2004)}.

טעם הדבר נעוץ כאמור באבחונים שצויינו על-ידי המשיב לגבי עלויות קופות החולים, בהשוואה לעלויות העותרות, בניתוח הנתונים שהוצגו לבית-המשפט ובהכרה המקובלת על המשיב, שיש להצמיד את התעריף השעתי למדד יוקר הבריאות.

בית-המשפט קבע, כי לשיטתו ראוי לעשות כן לא רק לעתיד, אלא גם בהקשר לקביעת תעריף הבסיס, שכן זה נקבע בעבר בשנת 2002 ללא יסוד מבורר ומושכל ונשחק ברבות השנים ללא עדכון {השווה: בג"צ 8730/03 שירותי בריאות כללי נ' שר האוצר, תק-על 2012(2), 5520 (2012)}. העתירה התקבלה, והצו-על-תנאי שהוציא בית-המשפט הפך למוחלט.

צו מוחלט זה הוא המעט שבידי בית-המשפט כערכאה מבקרת יכול לעשות בנסיבות לתיקון המצב, והרי עוד במקורותינו בתי-הדין צוו לראות עצמם כאפוטרופסים של החלשים ביותר בחברה.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

עדכון התעריף השנתי של העותרות על טיפולים פרא-רפואיים הניתנים לילדים בקופות החולים - העתירה התקבלה