החזר הוצאות השתלה - תביעות נגד קופת חולים ומשרד הבריאות

ב- חב"ר (ת"א) 11468/08 {ק' ע' נ' קופת חולים מכבי, תק-עב 2014(2), 21436 (2014)} נדונה תביעה שבה מתבקש בית-הדין לחייב את קופת חולים מכבי ו/או את מדינת ישראל - משרד הבריאות לשאת בהוצאות ניתוח השתלת כליה אשר ביצע במצרים.

התובע טען כי על הקופה להשיב לו את הוצאות ההשתלה בגובה 80,000$. לטענתו הוכח כי ההשתלה בוצעה על-ידי חבר משפחה, ממניע אלטרואיסטי וללא כל תמורה. ההשתלה בוצעה במצרים מאחר והתורם חשש להגיע לישראל. יתר-על-כן דחיית בקשתו של התובע נבעה אך בשל מחדלי הקופה שנמנעה מלבצע בדיקה סבירה באשר לאמיתות המסמכים שהגיש, לרבות בקשר לשאלת המוסד הרפואי שבו בוצעה ההשתלה. התובע עמד בתנאים המצטברים של תקנה 3 לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995 {להלן: "תקנות הבריאות"} לפיהם לא יכול היה לקבל את השירות הבריאותי בישראל, ונשקפה לו סכנת אבדן חיים. הקופה לא דרשה מהתובע מראש להמציא לידיה מסמך "סיכום וועדת ההשתלות בבית-החולים המצרי ששוכנעה שמדובר בתרומה אלטרואיסטית". רק בדיעבד נדחתה תביעתו מטעם זה. לפיכך, נגרם לתובע נזק ראייתי שלא ניתן לריפוי. עוד נטען כי המסמכים המקוריים נמסרו לקופה. העתקי הקבלות המעידות על הוצאות ההשתלה צורפו בצירוף תרגום, והעלות הכוללת מסתכמת כאמור ב- 80,000$.

הקופה טוענת כי התובע ביצע ההשתלה במצרים, מבלי לקבל מראש את אישור הקופה. בדיעבד לא ניתן היה לאמת את זהות/תקינות המוסד שבו בוצעה ההשתלה.
התובע לא עמד בנטל הרובץ על כתפיו לספק מסמכים ומידע שישללו את החשש לסחר באיברים: התובע לא הציג מסמכים/תיעוד רפואי המלמד כי בני משפחתו היו מנועים מלתרום לו כליה, התורם אינו קרוב משפחה, אין הכרות מוקדמת עם התורם ולא הוכח כי התורם אכן תרם את האיבר ממניעים אלטרואיסטיים; לא הוצג הסבר המניח את הדעת מדוע ההשתלה לא בוצעה בארץ; לא הוצג מסמך של בית-החולים המאשר כי התרומה היתה אלטרואיסטית וכאמור, קיים חשש באשר לתקינות המוסד הרפואי שבו בוצעה ההשתלה. למעלה מזאת, מוכחשים הסכומים הנתבעים בגין ביצוע ההשתלה- עלות הפרוצדורה לא נתמכה במסמכים מספיקים ולא הוכח כי הסכומים הנטענים אכן שולמו בפועל.

אשר להחלטת ועדת הערר - הועלה פעלה כדין ובסבירות, החלטתה התבססה על תשתית ראויה וניתנה בצורה מנומקת ומשיקולים ענייניים. אשר-על-כן, אין עילה להתערבות בהחלטתה.

המדינה טענה כי התייצבותה בהליך הינה רק מתוקף מעמדה כרגולטור וכממונה על ניהול ועדות הערר לפי תקנות הבריאות. ככל שקיימת זכאות למימון שירותים רפואיים, הרי שהיא מוטלת על הקופה. נסיבות המקרה הנוכחי מקיימות חשש כבד כי האיבר המושתל הושג תוך סחר באיברים. מושכלות יסוד הם כי בית-הדין לא ישים עצמו בנעלי הועדה. החלטת הוועדה היתה נכונה וראויה ונשענה על החומר שהתובע הציג בפניה. התובע לא הניח תשתית ראייתית שיש בה כדי להוכיח שאכן היה מדובר בתרומה אלטרואיסטית: לא ניתן לאתר את בית-החולים בו בוצעה ההשתלה; הדו"ח הרפואי שצורף על-ידי התובע קובע כי התורם הינו קרוב משפחה, בעוד שהתובע עצמו הודה שאין לו כל קשר משפחתי עם התורם; כל המסמכים הרפואיים שצורפו הם של התובע ולא של התורם עצמו, ולא ניתן לקבוע בוודאות כי אותו תורם הוא זה שביצע בפועל את ניתוח ההשתלה; התובע לא מסר לועדה פרטים אודות הקשר בינו לבין התורם, ואף בבית-הדין הודה כי לא היה לו כל קשר לתורם, אלא דרך אחיינו שיצר קשר עם התורם באמצעות האינטרנט. כל אלה ועוד מטילים חשש ממשי כבד לסחר באיברים.
כמו-כן, התובע לא הוכיח כי ברירתו היחידה היתה לפנות לביצוע ההשתלה בחו"ל.

אשר לחובתה של הקופה - תקנות הבריאות, אינן מחייבות את הקופה לספק את השירות, מקום שיש חשש ממשי לכך כי ההשתלה בוצעה תוך סחר באיברים.

לאור כל האמור, אין מקום לחייב את הקופה בכל סכום הנוגע לביצוע ההשתלה, ודין התביעה להידחות.

בית-הדין דחה את התביעה בקובעו, בין היתר, כי הן מהעובדות והראיות שעמדו בפני ועדת הערר והן בפני בית-הדין, נראה כי ההשתלה שביצע התובע נעשתה בדרך של סחר באיברים. עוד נקבע, כי בנסיבות העניין החלטת ועדת הערר היתה סבירה ועניינית, ואין כל עילה להתערב בהחלטתה.

עם כל ההבנה למצבו הרפואי של התובע והמצוקה הכלכלית אליה נקלע בעקבות ההשתלה שהצילה את חייו, אין מקום להתערב בהחלטת הוועדה ולחייב את קופת החולים ו/או המדינה להשתתף בהוצאות מימון ההשתלה.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

החזר הוצאות השתלה - תביעות נגד קופת חולים ומשרד הבריאות