הלכות

1. קדושת החיים של חולה סופני מול איכות חייו
ב-הפ (חיפה) 228/04 {פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון ואח', תק-מח 2004(4), 3153 (2004)} נפסק מפי כב' הנשיא מ' לינדנשטראוס:

"קדושת החיים של חולה סופני מול איכות חייו, כבודו וחירותו לבקש את מותו - מה עדיף על מה בחברה הדמוקרטית המתקדמת בת זמננו? האם ניתן לאדם, שאין כל סיכוי לרפאו, והוא מצפה למותו, לממש את בקשתו למות בכבוד ולמנוע ממנו כאבים, סבל נפשי וביזוי צלם האדם שבו?
המבקשת אובחנה כסובלת ממחלת ניוון מוטורי מטיפוס ALS, החלה לסבול מחולשה בשרירים אשר גברה במשך השנים, פגעה בארבעת הגפיים, בשרירי הדיבור והבליעה. בתאריך 06.10.02 אושפזה עקב קשיים בנשימה ומאז ועד היום היא מחוברת למכונת הנשמה ומקבלת הזנה ישירה לקיבה דרך צנטר.
נכון להיום המבקשת הינה בהכרה מלאה, אולם הקשר עם סביבתה נעשה באמצעות תנועות העיניים בלבד. היא אינה מסוגלת לבצע תנועה כלשהיא בגפיים. מאידך: תחושת הכאב שלה תקינה.
הבקשה היא לאפשר למבקשת "מיתת חסד וחמלה" בשונה מ"המתת חסד" ומוגדרת כמתן צו לאי התערבות רפואית, בעוד התערבות רפואית במקרה זה, אינה תורמת דבר לריפוי כלשהוא, כי אם רק מאריכה את תקופת הסבל והייסורים של המבקשת, ללא כל תקווה לשיפור במצבה.
לבקשה צורף תצהירו של בעלה של המבקשת, המפרט את מצבה של המבקשת ורצונה לקבל סעד מבית-המשפט לנתקה ממכשיר ההנשמה ובכך לגרום למותה. דברי בעלה של המבקשת ברורים, מפורטים ונוגעים ללב, ולפיהם רעייתו, המבקשת, מוצאת את עצמה אפילו מתקנאה בחולי סרטן, אשר להם יש סיכוי להבריא או יכולת לעבור טיפולים רפואיים בתקווה לריפוי.
המצהיר, בעלה של המבקשת, מדגיש את אומץ ליבה של המבקשת בהתמודדות עם מחלתה, ומצהיר באופן שאינו משתמע לשני פנים כי בשנה האחרונה, בצורה עקבית ונחושה, היא מביעה את רצונה לסיים את חייה, כדבריו:
"בשנה האחרונה, בצורה הדרגתית ועקבית ובנחישות הולכת וגוברת, הביעה את רצונה לסיים את חייה. המבקשת מסבירה שהיה לה קשה להגיע להחלטה זו וקשה לה להיפרד מבני משפחתה, ממני ומהילדים, אולם במצבה הנוכחי היא "ממש סובלת פיזית ונפשית."
(ציטוט ישיר מדבריה)
לבקשה צורפה חוות-דעת של ד"ר בעז וולר, נוירולוג, אשר בדק את המבקשת, וממנה עולה באופן ברור, כי מחלתה של המבקשת הינה מחלה סופנית חסרת כל טיפול. לדברי ד"ר בעז וולר, החולה מונשמת ללא כל יכולת תזוזה, חייה תלויים במכונת ההנשמה המלאכותית ללא כל יכולת נשימה עצמית.
לחוות-דעתו של ד"ר בועז וולר הביעה המבקשת את רצונה בהינתקות ממכונת ההנשמה, וכתוצאה מכך היא מבינה כי הדבר יגרום לקץ חייה.
כרופא המטפל בחולים סופניים הוא מצטרף לבקשתה של המבקשת, כאשר, לדעתו, השימוש במכשיר ההנשמה מהווה הארכה מלאכותית של חייה, המלווה בסבל פיזי ונפשי ללא כל צל של תקוה לטיפול ושיפור המצב בעתיד.
לבקשה מצורפת חוות-דעת נוספת של ד"ר נדב שורק, מומחה לפסיכיאטריה, אשר גם הוא בדק את המבקשת. לדבריו, לא קיימת עדות להפרעה פסיכיאטרית בולטת, ולא נמצאה עדות למצב בלבולי. המבקשת ביטאה רצון ברור ועצמאי לפנות לבית-המשפט, על-מנת לקבל אישור לניתוקה מהמכשירים שאליהם חוברה.
לדבריו, אין המבקשת, בשלב זה, מעונינת לעשות באישור זה שמוש מיידי.
ד"ר נדב שורק, בסיום חוות-דעתו, מציין, כי אין הוא רואה, מן ההיבט הפסיכיאטרי, סיבה שלא להענות לבקשתה של המבקשת.
בהתאם להחלטתי מיום 17.10.04, הגישו משיבים 2 ו- 3, באי-כוח המדינה, כתב תשובה, מטעמם. המשיבים מתנגדים למתן פסק-הדין ההצהרתי המבוקש, וזאת משום, שלדבריהם, נושא הבקשה הוא הליך עתידי, ואין מדובר בבקשה לניתוק על אתר ממכשירי ההנשמה.
לטענת המשיבים, עולה מחוות-הדעת שצורפו לבקשה, כי אין המבקשת עותרת לכך, כי תינתן בידיה האפשרות להינתק ממכשירי ההנשמה וההזנה כבר עכשיו. כמו-כן מדגישים המשיבים, כי גם חוות-הדעת המצורפות לבקשה מעידות כי אין עסקינן בבקשת ניתוק על-אתר ממכשירי ההנשמה.
המשיבים רואים חשיבות מרכזית לבירור שאלת רצונו של החולה סמוך לפני ביצוע המהלך המבוקש של הניתוק.
עוד טוענים באי כוח המדינה, כי פעולת הניתוק, בנסיבות הנדונות, מהווה צעד אקטיבי ומשום המתה אסורה במעשה, ומפנים לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 2/96 ולחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. כן מפנים ב"כ המדינה להצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ד-2004, אשר מונחת, עדיין כהצעה בלבד, על שולחנה של הכנסת.
חששם העיקרי של המשיבים הוא, כי אם תתקבל הבקשה, עלול להיעשות בה שימוש, גם אם בתום-לב, בניגוד לרצונה של המבקשת.
הבקשה שבפנינו משלבת בתוכה את שאלת האיזון בין ערך העל של קדושת החיים והחובה לתת טיפול ולקבל טיפול רפואי, לבין הערך של איכות החיים המחייב הימנעות מהארכת חיים, בנתוני המבקשת כפי שפורטו לעיל, והזכות של המבקשת לסרב לקבלת טיפול רפואי.
עלינו למצוא את האיזון המתאים בכל עניין ועניין לפי המקום והזמן, תוך "פיקחות בענייני העולם ובקיאות בטבעו של עולם", כפי שפוסק המשנה לנשיא מ' אלון ב- ע"א 506/68 יעל שפר, קטינה, באמצעות אמה נ' מדינת ישראל, פ"ד מח(1), 87, ומוסיף:
"אין זה מן הראוי שנפתור מראש כל בעיה שעלולה לעלות על סדר היום, ביום מן הימים. הנחיות כלליות מן הראוי שיקבעו על-ידי בתי-המשפט וועדות אתיות, שרצוי שתוקמנה; וכל בעיה ובעיה כשתבוא שעתה תעלה בפני הרופא ובפני השופט, תטופל ותידון על-פיהן - על-פי ערכיה של מדינה יהודית ודמוקרטית, לתכלית ראויה ובמידה שאינה עולה על הנדרש, לפי טבעו של עולם וצורכי החיים."
נקודת המוצא של המשפט העברי היא בערך העל של קדושת החיים, שיסודו בבריאת האדם בצלם האלוקים. נקודת המוצא של ערכי המדינה הדמוקרטית היא האוטונומיה של הפרט וחירותו האישית. על-פי הפסיקה הקיימת אנו מחפשים סינתזה בין הערכים היהודיים לבין הערכים הדמוקרטיים בסוגיה זו.
ברור לכולנו כי פעולה אקטיבית, שיש בה כדי להחיש את מותו של החולה, אסורה היא. יחד-עם-זאת, אין להתעלם מהפער הקיים, לדאבון הלב, בין ערך קדושת החיים והחובה לתת ולקבל טיפול רפואי לחולה, לבין הערך של איכות החיים, המאפשר הימנעות מהארכת החיים של חולה סופנית, והזכות של החולה הנוטה למות לסרב לקבלת טיפול רפואי, במצב זה.
אין להתעלם כאן משורה נכבדה של זכויות היסוד הקיימות, ובמרכזן "חוק יסוד כבוד האדם וחירותו": ההגנה על חייו, גופו וכבודו של האדם וזכותו לחירות אישית, פרטיות וצנעת הפרט. על-פי חירויות היסוד הטבעיות והחוקיות, כולל כמובן את אלה שהזכרנו זה עתה, והנוגעות לכבוד האדם וחירותו, רשאי אדם לפני מותו, כאשר אין לו עוד, לדאבון הלב, סיכוי לאיכות חיים, לבקש מבית-המשפט המוסמך, כי יימנע ממנו טיפול רפואי ללא תכלית. זאת כדי למנוע מעצמו סבל, יסורים, תחושת השפלה עצמית וביזוי צלם האדם שבו. נתונים אלה קיימים, על-פי הראיות שקבלנו, במקרה נשוא הדיון שבפנינו.
אין חולק כאן, כי המבקשת חולה במחלה הנוירולוגית המכונה ALS שהיא מחלת ניוון, ובמצבה הנוכחי היא משותקת בארבעת גפיה, בשרירי הבליעה, בנשימה ובדיבור, ומאז אוקטובר 2002 היא מונשמת על-ידי מכונת הנשמה ומוזנת באמצעות צנרת, שהוחדרה לקיבתה. במצבה הנוכחי היא מוגדרת כ"חולה סופנית" - חולה הנוטה למות - על-ידי הרופא, ד"ר בועז וולר, מומחה לנוירולוגיה ומנהל המחלקה הנוירולוגית בבית-החולים "בני ציון". מחלתה חשוכת מרפא, ואין כל תקווה שבעתיד הנראה לעין תימצא תרופה למחלה זו. הטיפול הרפואי בה הוא חסר תוחלת, והיא אינה יכולה להתקיים, אפילו לזמן קצר, ללא מערכת ההנשמה.
במצב רפואי זה יש מקום להיעתר לבקשתה של המבקשת למתן צו הצהרתי על זכותה שלא יוארכו חייה באופן מלאכותי, שלא לקבל טיפול רפואי, שאין בו אלא כדי להאריך באופן מלאכותי את חייה, שלא לקבל סיוע נשימתי ו/או הזנה באמצעים מלאכותיים באופן מתמיד, וכן על זכותה להינתק ממכשירי ההנשמה וההזנה אליהם היא מחוברת.
מתן צו זה מקנה חסינות לכל רופא, אשר יפעל למימוש הוראות אלו, מפני תביעה פלילית ו/או אזרחית.
אני ער לקושי שהתעורר בתיק לגבי העובדה, כי מתן הצו המבוקש עתה, נותן בידי המבקשת את האפשרות להיות במצב, בו היא תוכל להחליט, וזאת בעתיד, מהו המועד שבו ברצונה להינתק מן המכשירים מאריכי החיים ולסיים את חייה בכבוד הראוי.
בעניין זה אני סבור, כי יש לבוא לקראת המבקשת ולקבל את עתירתה במלואה, כפוף לכך שלפני שפעולת ההתנתקות תבוצע, אם תבוצע, על המבקשת ו/או בני משפחתה לקבל חוות-דעת פסיכיאטרית של מנהל מחלקה פסיכיאטרית בבית-חולים ממשלתי, או בהיעדרו - אחד מסגניו או רופא בכיר אחר במחלקה, שבה יצויין בחוות-דעת בכתב, כי נחה דעתו של הרופא, שרצונה של החולה להינתק ממכשירי ההנשמה הוא רצונה החופשי, האמיתי, הסופי והמוחלט.
גישה זו היתה גם גישתו של הנשיא אורי גורן מביהמ"ש המחוזי בת"א במקרה דומה: יוסי קניג נ' היועץ המשפטי לממשלה בהמרצת פתיחה 968/02.
אין לנו צל של ספק כי המבקשת, החולה הסופנית, תזכה עתה לשקט נפשי עם קבלת בקשתה, כך שאם תגמול בה ההחלטה הסופית להינתק על אתר, יימצא הסדר מעשי לכך, כפי שצויין לעיל, וזאת מבלי שהמבקשת תצטרך לפנות פעם נוספת לדיון בבית-המשפט.
שקט נפשי של אדם המצוי בשלב סופני של חייו, ללא כל תקווה לשיפור מצבו אי-פעם, יש בו יסודות של שמירת כבוד האדם. חובתנו כחברה מתקדמת לאפשר לו קבלת שקט נפשי זה.
בהחלטה דלעיל יש כיבוד אוטונומיית הרצון של האדם, החולה במחלה סופנית, ואוטונומיה זו היא חלק מהערכים של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית. מנחים בעניין זה מצבה הרפואי הסופני של החולה, רצונה וסבלה, כאשר אין סיכוי ותקווה לריפויה, והטיפול הרפואי בה הוא חסר תוחלת. אין דברים אלה סותרים בעיקרם את חוזר מנכ"ל משרד הבריאות או החקיקה הקיימת, שצויינו לעיל.
מקרה מקרה ונסיבותיו, וחזקה על אדם, שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא-אם-כן הוכח אחרת, וזאת במידה שלמעלה מכל ספק סביר. במקרה שבפנינו, אכן הוכח אחרת, ורצונה המובע של המבקשת, אשר אין מחלוקת לגביו, הוא לתת לה את הזכות שלא להאריך את חייה באופן מלאכותי, ולאפשר לה לקבוע את המועד, שבו היא תחליט על הינתקות מן המכשירים מאריכי החיים, ולסיים את חייה בכבוד.
סוף דבר, מתקבלת בקשתה של המבקשת במגבלות שצויינו בגוף פסק-הדין."

2. צו לניתוק ממכונת הנשמה
ב- תמ"ש (יר') 24638-02-14 {מרכז רפואי שערי צדק שירותי בריאות נ' א', תק-מש 2014(1), 933 (2014)} נקבע מפי כב' השופט דניאל טפרברג:

"1. א. לפני תובענה בהולה מיום 12.02.14 שהגיש המרכז הרפואי שערי צדק (להלן: "בית-החולים") לפי סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 (להלן: "חוק הכשרות המשפטית") ובה מתבקש בית-המשפט להורות באופן בהול על ביצוע ניתוח טרכאוסטומיה (להלן: "פיום קנה") בקטינה א' (להלן: "הקטינה" או "א'") (להלן: "הבקשה לביצוע פיום קנה").
ב. לפני גם בקשה בהולה מיום 12.02.14 שהוגשה על-ידי הנתבעים 3-1 למתן צו לניתוק א' ממכונת הנשמה (להלן: "הבקשה לניתוק ממכונת הנשמה") מכוח חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: "חוק החולה הנוטה למות").
ג. בטרם יפרשו העובדות, השתלשלות העניינים ועמדות הצדדים בית-המשפט רואה לציין, כי מדובר בתובענה בדיני נפשות המעלה סוגיות כבדות משקל בתחומי המשפט, המוסר, האתקיה, הרגש והדת.
ד. מדובר בקטינה רכה בשנים, שנסיבות חייה ונסיבות חייה של משפחתה קשות עד מאוד, כאבם וסבלם עצום וההכרעה בתיק לא היתה קלה.
ה. בית-המשפט קיים דיון ממושך בלוח זמנים קצר בטרם מתן ההחלטה, שמע את ההורים שניהם באריכות ונענה לבקשת ההורים למנות מומחה מטעמם.
ו. לאחר שהוגשה חוות-דעת ומומחה, ולבקשה ההורים, התקיים דיון נוסף ביום 18.02.14, ובו הודיעו ההורים שמבינים הם את התוצאה ובלב כבד יכבדו כל פסק-דין שיתן בית-המשפט גם אם עמדתם לא תתקבל.
ז. בית-המשפט רואה בעמדת ההורים גבורה אנושית והתעלות, ואין ספק כי בעמדתם יש כדי לחזקם באתגרים העומדים בפניהם.
ח. ביום 18.02.14 ניתן פסק-דין הנענה לבקשת בית-החולים לפעול על-פי בקשתו ונקבע כי נימוקים לפסק-הדין ישלחו בנפרד, ולהלן פסק-הדין במלואו.

העובדות הצריכות לעניין
2. א. המבקשים 3-2 נישאו ביום 2005 ומגדירים עצמם כשומרי תורה ומצוות (להלן: "ההורים" או "האם" או "האב").
ב. מהנישואין נולדו 3 בנות: ש' ילידת 2006 ז"ל; נ' ילידת 2010; א' ילידת 2012.
ג. האם נמצאת כעת בהריון בחודש השביעי.
ד. במועד מתן החלטה זו א' כבת 14 חודשים.
ה. ביום 25.12.13 אובחנה א' במכון לגנטיקה רפואית שבמרכז הרפואי שערי צדק, ללא שבוצעה בדיקת ריצוף גנטי תומכת, כסובלת ממחלת שרירים מלידתה בשם:
Merosin Deficiency Congential Muscular Dystrophy.
ו. אחותה של א', ש' נפטרה בגיל 6 שנים מסיבוך של דלקת ריאות ממחלת ניוון שרירים. האחות נ' ב"ה בריאה.
ז. ביום 27.01.14, בהיותה במעון השיקומי שאפה א' מזון לריאות וסבלה מדום לב, הוזמן צוות מד"א שביצע בה החייאה ובמצב זה הועברה לבית-החולים.
ח. א' מאושפזת ביחידה לטיפול נמרץ ילדים בבית-החולים מיום 27.01.14 ועד למועד מתן פסק-דין זה.
ט. לאחר 4 ימים אשפוז, ביום 31.01.14, נעשה ניסיון לנתק את א' ממכשיר ההנשמה. א' נשמה לבד במשך יומיים ולאחר מכן הפסיקה לנשום ללא התראה, הדופק ירד, והיה צורך לבצע החייאה נוספת ולחברה מחדש למכונת הנשמה.
י. דהיינו, א' מונשמת באמצעות מכונת הנשמה מיום 27.01.14 עם הפסקה של יומיים מיום 31.01.14.
ההליכים שקדמו להגשת התובענה
3. א. בטרם הגשת בקשת בית-החולים לביצוע פיום קנה ובקשת ההורים לניתוק ממכונת הנשמה, התנהלו הליכים נוספים בעניינה של א' בערכאות אחרות.
ב. לשם שלמות התמונה תמציתם של הליכים אלה, ככל שמידע עליהם הוצג על-ידי הצדדים או מי מהם, יובאו להלן לפי הרצף הכרונולוגי של הגשתם.
ה"פ 16650-02-14
4. א. ביום 09.02.14 פנו ההורים לבית-המשפט מחוזי בירושלים בבקשה בדרך של המרצת פתיחה למתן צו לניתוק של א' ממכונת הנשמה לפי חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: "חוק החולה הנוטה למות").
ב. בבקשתם הפנו ההורים לסעיף 24 לחוק החולה הנוטה למות המורה, כי הורה של קטין מוסמך לייצגו בעניין הטיפול הרפואי בו, לרבות לעניין הימנעות מהארכת חייו.
ג. ביום 12.02.14 ניתן פסק-דין על-ידי כב' השופט ארנון דראל ובו סולקה התובענה על-הסף. נקבע, כי אין לבית-המשפט המחוזי סמכות לדון בתובענה מכח הוראות חוק החולה הנוטה למות.
ד. נקבע, כי תנאי להגשתה של המרצת פתיחה, היא הנחת תשתית עובדתית ורפואית לכך שהקטינה אכן עונה על הגדרות "חולה נוטה למות" או "חולה במצב סופי" כהגדרתם בחוק החולה הנוטה למות. נפסק כי במה שצורף לתובענה אין דבר היכול לבסס עובדתית ורפואית כי זהו המצב, כך שגם אם היתה לבית-המשפט סמכות לדון בתובענה, לא ניתן היה לדון בבקשה במתכונת בה הוגשה.
ה. עוד נקבע, כי מאחר וב- ה"פ 22892-02-14, לגביו ארחיב בהמשך, ניתן פסק-דינו של כב' השופט ע' שחם ולפיו, יש לדון בסוגיות המתעוררות בבקשת בית-החולים לביצוע פיום קנה לא' בבית-המשפט לענייני משפחה, בהליך שיינקט לפי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית, ובמסגרת אותו הליך ממילא יתבררו הסוגיות המתעוררות בתובענת ההורים מכח חוק החולה הנוטה למות.
תמ"ש 16300-02-14
5. א. באותו מועד בו פנו ההורים לבית-המשפט המחוזי, ביום 09.02.14, הם הגישו לבית-משפט זה בקשה לצו מניעה כנגד בית-החולים שלא לגרוע מסמכויות האפוטרופסות שלהם (תמ"ש 16300-02-14).
ב. בו ביום ניתנה החלטה ולפיה:
"אין בפניי בית-המשפט כל בקשה למינוי אפוטרופוס.
אם וכאשר תוגש בקשה היא תופנה למבקשים לקבלת עמדתם.
בכל מקרה הבקשה מועברת לב"כ היועמ"ש במשרד העבודה והרווחה.
להודיע טלפונית למבקשים".
ה"פ 22892-02-14
6. א. ביום 11.02.14 הגיש בית-החולים, לבית-המשפט המחוזי, בקשה בהולה לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 ובו ביקש כי בית-המשפט יעשה שימוש בסמכותו לפי סעיף 24(ג), ויורה באופן בהול על ביצוע ניתוח פיום קנה לא'.
ב. בית-החולים טען, כי השארת צינור תוך קני מסכן את א' ואינו אפשרי מבחינה רפואית, ועולה כדי סכנת חיים של ממש.
ג. לטענת בית-החולים כל מאמציו לקבל את הסכמת ההורים לא צלחו.
ד. לטענת בית-החולים, לא' לא נגרם נזק מוחי כתוצאה מפעולות ההחייאה, היא מגיבה לסביבתה ובמיוחד לבני משפחתה והיא אינה נכנסת לגדר "חולה הנוטה למות" כאמור בסעיף 8 לחוק החולה הנוטה למות.
ה. ביום 12.02.214 ניתן פסק-דינו של כב' השופט ע' שחם הדוחה את התובענה על-הסף מחמת חוסר סמכות עניינית. בפסק-הדין נאמר, כי יש לדון בסוגיה של ציווי הנוגע לטיפול רפואי בקטין בבית-המשפט לענייני משפחה, בהליך שיינקט לפי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית. בהתאם לכך מונחת תביעת בית-החולים עתה לפתחי.
תמ"ש 24638-02-14 - בקשה לביצוע פיום קנה
7. א. ביום 12.02.14 הגיש בית-החולים לבית-משפט זה, בקשה לפי סעיף 68 לחוק הכשרות המשפטית להורות על ביצוע פיום קנה לא'.
ב. לטענת בית-החולים, חיבור ממושך של א' למכונת ההנשמה באמצעות הצינור התוך קני, יגרור באופן ודאי נזקים רפואיים חמורים כגון פגיעה במיתרי הקול והיצרות של קנה הנשימה. בשל נזקים אלו, מקובל בפרקטיקה הרפואית לבצע ניתוח פיום קנה על-מנת לחבר את המטופל למכונת הנשמה דרך הגרון וללא שימוש בצינור תוך קני.
ג. תוחלת החיים המשוערת של א' לאחר הניתוח יכולה להגיע לשנים רבות, מאידך, הוצאת הצינור מבלי לבצע ניתוח לפיום קנה תביא באופן ודאי לפטירתה של א'.
ד. בית-החולים תמך בקשתו בתצהיר של הרופאה המטפלת בא', ד"ר שרית הדר שחרור-קרני, המשמשת כמנהלת המחלקה לטיפול נמרץ ילדים במרכז הרפואי שערי צדק. כן צורף מכתבו של פרופ' איברהם שטיינברג, מנהל היחידה לאתיקה רפואית ונוירולוג ילדים בכיר מיום 10.02.14. מכתבו של פרופ' שטיינברג לא נתמך בתצהיר ולא נערך כחוות-דעת מומחה בהתאם לפקודת הראיות. פרופ' שטיינברג התייצב לדיון ביום 18.02.14 אך נוכח עמדת המשפחה כמפורט לעיל לא נדרש להעיד.
ה. לטענת בית-החולים, ההורים מתנגדים לביצוע ניתוח לפיום קנה חרף יתרונותיו הרפואיים הברורים.
ו. בית-החולים טען עוד, כי אמנם סעיף 15(2) לחוק זכויות החולה קובע מינוי של ועדת אתיקה במקרה שבו נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי. אלא, שכפי שצויין בבקשה לא ניתן לכנס בדחיפות הנדרשת את ועדת האתיקה ומכאן כי בהתאם לסעיף 24(ג) לחוק זכויות החולה מוקנות סמכויות ועדת האתיקה לבית-המשפט.
ז. עוד טען בית-החולים, כי מכח חוק זכויות החולה, הפסיקה והדין העברי יש לבצע בא' את הניתוח המבוקש, חרף התנגדות ההורים.
ח. במסגרת תיק זה אדון בשתי הבקשות שבפניי.
בקשת ההורים למתן צו לניתוק ממכונת הנשמה לפי חוק החולה הנוטה למות
8. א. כאמור לעיל, בפסק-דינו של כב' השופט דראל ה"פ 16650-02-14 ניתנה הנחיה ולפיה, במסגרת ההליכים בבקשת בית-החולים לביצוע פיום קנה יתבררו גם הסוגיות המתעוררות מבקשת ההורים מכח חוק החולה הנוטה למות.
ב. בהתאם לכך הגישו ההורים בבית-משפט זה, ביום 12.02.14, את בקשתם הבהולה ליתן צו המורה על ניתוקה של א'. ממכונת ההנשמה.
ג. לטענת ההורים, לא חלפה שעה קלה מרגע שהובאה א' לטיפול נמרץ הודיע להם בית-החולים כי היא תועבר לבי"ח סיעודי וכי עליהם לחתום על הסכמה לפיום קנה. לדבריהם, תכנית הטיפול שקיבלו עבור א' היתה דו-שלבית: בשלב ראשון, פיום קנה, ובשלב השני, העברתה של א' לבי"ח סיעודי הרצוג.
ד. ההורים התנגדו לתכנית הטיפול שכן לדבריהם אינו לטובת א'.
ה. בבקשה גם נטען, כי בעקבות האירוע מיום 27.01.14 כנראה נגרם לא' נזק מוחי. יוער כבר עתה כי טענה זו נזנחה בדיון שהתקיים ביום 13.02.14 במעמד הצדדים.
ו. כעולה מהבקשה, ביקשו ההורים כי בית-משפט זה יתן צו לפי סעיף 24 לחוק החולה הנוטה למות ולפיו, הורה של קטין מוסמך לייצוג בעניין הטיפול הרפואי בו, בין לעניין הארכת חייו ובין לעניין הימנעות מהארכת חייו.
ז. בהתאם נתבקש, כי בית-המשפט יתן צו לבית-החולים, ולפיו ימנע מלטפל בא' ולנתק אותה ממכונת ההנשמה ותינתן לה האפשרות לנשום בעצמה. וכך נאמר בבקשה (סעיפים 18-17):
"והיה אם תצליח הקטינה לנשום ולחיות בכוחות עצמה, ולשרוד את הניתוק ממכונה ההנשמה, מה טוב. והיה אם לא תצליח הילדה לנשום בכוחות עצמה, מבקשים ההורים מבית-המשפט שיצווה על הרופאים, שלא לעשות לילדה פעולות החייאה נוספות, ולא לחבר אותה שוב למכונת הנשמה, ולקבוע כי אז יחול סעיף 8(ב) לחוק."
ח. ההורים תמכו טענתם בדבר טובת הקטינה ב"דעת תורה" לאחר שלדבריהם התייעצות וקיבלו הסכמת רבנים ובהם הרב קנייבסקי, הרב בצרי ורבנים בכירים אחרים.
ט. לטענת ההורים, לא יתנו ידם להפוך את ילדתם ל"צמח" למשך 20-10 שנה, ולהפוך שנים אלו ללוויה מתמשכת לבתם.
י. לטענת ההורים, בית-המשפט מתבקש להביא בחשבון את שיקול טובת הקטינה לבל תסבול מאשפוז כפוי במשך חודשים ושנים, לבל תאבד צלם אנוש, וביקשו ליתן צו המורה על ניתוקה ממכונה ההנשמה תוך דחיית בקשת בית-החולים.
9. א. מפאת הדחיפות התקיים דיון כבר למחרת מועד הגשת הבקשות, ביום 13.02.14, תוך דחיית דיונים אחרים שהיו קבועים למועד זה.
ב. בדיון נכחו הצדדים וב"כ. מטעם בית-החולים התייצבו ד"ר שרית שחרור וסמנכ"ל בית-החולים ד"ר עובדיה שמש. מטעם המשפחה התייצבו נציגים רבים מהמשפחה המורחבת של ההורים ובכלל זה דודים, דודות, סבים וסבתות. כן התייצבו נציגי ב"כ היועמ"ש וכן העו"ס הגב' דורית ערבות.
ג. בית-המשפט מוצא לציין, כי התרשם עמוקות מההורים. אין לבית-משפט זה ספק, כי התנגדות ההורים לפיום קנה היא להבנתם, לטובת א'. כך גם בקשתם לנתק את א' ממכונת ההנשמה.
ד. כן התרשם בית-המשפט, כי מדובר במשפחה מלוכדת באופן שרק לעיתים רחוקות ניתן לראות בבית-משפט זה. משפחה מורחבת העומדת כולה מאחורי ההורים ועמדתם, ולכן מצאתי לאפשר את נוכחות המשפחה המורחבת כולה בדיון ואף איפשרתי להם לשטוח את טענותיהם בהרחבה.
10. א. בדיון נחשף בפני בית-המשפט משבר אמון חריף ועמוק בין ההורים לבין בית-החולים. בית-המשפט אינו רואה מקום להכריע לגבי הצד הנושא באחריות לכך, אך מוצא לציין כי טוב היה לו מצב זה לא היה מתרחש מלכתחילה.
ב. בדיון גם נחשפה מצוקתם הרבה של ההורים, ששכלו ילדה אחרת בת 6 מהמחלה ממנה סובלת א', שבתם א' עברה ביום 27.01.14, אירוע טראגי של תשניק ממזון בגן השיקומי, והאם עומדת ללדת בקרוב תינוק נוסף.
ג. בית-המשפט ער לגודל הטרגדיה, מבין ללב ההורים והמשפחה, מבין את המשמעות של המציאות החדשה שנוצרה ביום 27.01.14 וההשלכות של הניתוח לפיום קנה, עם-זאת, ידיו של בית-המשפט כבולות בשים-לב להוראות החוק.
11. א. טענתם הראשונה של ההורים היתה, שבפני בית-המשפט עומדת חוות-דעת רפואית מטעם בית-החולים בלבד דבר היוצר חוסר שוויון בהליך.
ב. לאחר שבית-המשפט שמע את הצדדים באריכות רבה, ולבקשת ההורים (ע' 3 ש' 2), מונה מומחה שזהותו סוכמה עם ההורים על-מנת שיתן חוות-דעתו.
ג. בהתאם לכך מונה פרופ' רכס כמומחה מטעם ההורים וניתנו לו הוראות פרטניות בדבר עיון בתיק הרפואי של א', קיום שיחה עם הרופאים המטפלים ועם ההורים בלבד והתרשמות מא' עצמה.
ד. פרופ' רכס נתבקש לחוות-דעתו כדלקמן:
"האם יש מקום אכן לבצע את הטיפול המתבקש על-ידי הרופאים או שיש אלטרנטיבה אחרת אשר יש בה כדי להקל ולהציל, כמה שאפשר להגדיר זאת הצלחה, את הקטינה."
ה. עוד נקבע, כי בחוות-הדעת יתייחס פרופ' רכס אך ורק לעניין שיקול טובת הקטינה והצורך בטיפול הרפואי הנדרש. בית-המשפט הבהיר כי (ע' 12):
"... אם חוות-דעתו של פרופ' רכס (תהא תואמת - תוקן לעומת המקור) את חוות-דעת הרופאים, הסיכוי שבית-המשפט יסטה מחוות-דעת זו קלוש ביותר מאחר ואין לבית-המשפט את הכלים וההכשרה כדי להתמודד מול חוות-דעת רפואית גם של בית-החולים שערי צדק ובוודאי שניתנת חוות-דעת דומה על-ידי מומחה נוסף. ושוב מבלי שבית-המשפט מפחית מכאבה של המשפחה, מסבלה ומהצער שהדבר גורם."
ו. נקבע גם, כי שכרו של פרופ' רכס ישולם בסופו-של-יום כפי שיקבע בית-המשפט ושוריין מועד ליום 19.02.14, יצויין כבר עתה כי מועד הדיון הוקדם ליום 18.02.14 ובמועד זה נאות בית-החולים לשאת בהוצאות המומחה, ובית-המשפט נתן כבר החלטה בהתאם. בית-המשפט מוצא לציין בחיוב את עמדת בית-החולים בהקשר זה.
12. א. פרופ' רכס הסכים לקבל את המינוי למרות התראה קצרה שניתנה לו והזמן הקצר שעמד לרשותו, ובית-המשפט מודה לו על כך, שכן חוות-דעתו סייעה לבית-המשפט.
ב. מפאת הדחיפות, כבר למחרת הדיון ביקר פרופ' רכס בבית-החולים, שוחח עם ההורים והצוות הרפואי, ראה את הקטינה ועיין בתיק הרפואי שלה.
ג. ביום 16.02.14 הוגשה חוות-דעתו של פרופ' רכס ולפיה יש לקבל את עמדת בית-החולים ולבצע פיום קנה מבלי לנסות ולהפסיק את ההנשמה קודם לכן.
ד. נתבקשו עמדות הצדדים, בית-החולים סמך ידו על המלצת פרופ' רכס וביקש וחזר על הטענות שהעלה בבקשתו.
ה. ב"כ היועמ"ש הגיש הודעתו ביום 17.02.14, ובהתבסס על חוות-דעתו של פרופ' רכס, סבר גם הוא כי יש לבצע ניתוח פיום קנה לא' לצורך שמירה על שלומה הגופני והנפשי וכי טובתה של א' לבצע ניתוח זה בהקדם האפשרי. בית-המשפט נתבקש ליתן החלטה בהקדם האפשרי גם ללא צורך בדיון נוסף, ואם יחליט בית-המשפט לקיים דיון נוסף בנוכחות הצדדים, מבוקש להורות על הקדמת מועד הדיון.
ו. ההורים הגישו הודעה גם הם ביום 17.02.14 ולפיה עמדתם נשארה כשהיתה. נטען כי האב פנה פעם נוספת לרב קנייבסקי, לאחר קבלת חוות-דעתו של פרופ' רכס ועדכן אותו, ועמדתו של כב' הרב לא השתנתה.
ז. לדברי ההורים, אפוטרופסותם כוללת את הזכות לסרב לטיפול רפואי אף אם הטיפול עשוי להוביל למות הקטינה, אך סירוב כגון זה זקוק לאישורו של בית-המשפט. לפיכך ביקשו ההורים לאשר את סירובם לתת טיפול רפואי לא'.
ח. כן ציינו ההורים את רצונם לפנות לבית-המשפט בעצמם פנים אל פנים, וביקשו לקיים את הדיון הקבוע ליום 19.02.14.
ט. בנסיבות המקרה, ולאור עמדת ב"כ היועמ"ש והאמור בחוות-הדעת הוקדם מועד הדיון ליום 18.02.14, דהיינו, היום.
13. א. בדיון זה בעקבות עמדת ההורים, כפי שהוצגה על-ידי האב, אשר השאירו את ההכרעה בידי בית-המשפט וכי יכבדו כל הכרעה שתינתן, נעתרתי לבקשת בית-החולים לבצע פיום קנה לא' ובכך דחיתי את התנגדות ההורים, האפוטרופסים של א'. בהתאם גם דחיתי את בקשת ההורים לנתק את א' ממכונת ההנשמה, ולהלן הנימוקים להחלטתי.
ב. מטעמים מתודיים אדון תחילה בבקשה ההורים לנתק את א' ממכונת ההנשמה, ורק לאחר מכן אדון בבקשת בית-החולים.
14. א. סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית מורה כי:
"היתה הבקשה להורות על ביצוע ניתוח או על נקיטת אמצעים רפואיים אחרים, לא יורה, על כך בית-המשפט אלא אם שוכנע, על-פי חוות-דעת רפואית, כי האמצעים האמורים דרושים לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של הקטין..."
ב. ניתוק ממכונת הנשמה עולה בגדר "אמצעי רפואי אחר", ובית-המשפט לא יורה על נקיטתו אלא אם שוכנע על-פי חוות-דעת רפואית כי הניתוק דרוש לשמירת שלומו הגופני או הנפשי של המטופל, ובמקרה זה, של א'.
דיון
15. א. עמדת ההורים היא, שיש ליתן לא' את ההזדמנות לנשום בכוחות עצמה, כי הם מאמינים וחושבים שא' תוכל לנשום (ע' 2 ש' 4 ו- 30-29), והיה ולא תצליח לנשום בעצמה יש ליתן לה "ללכת לדרכה" (ע' 2 ש' 5).
ב. מצבה של א' כעולה מחוות-הדעת של פרופ' רכס הוא כדלקמן:
"בת 14 חודש אך אינה מפותחת על-פי גילה ונמצאת בתת משקל חמור במיוחד. עירנית לחלוטין ועוקבת בעינייה אחר הנעשה סביבה. מגיבה היטב לגירויים ויזואליים וגירויי קול. יצרה קשר עין מיד עם תחילת הבדיקה. יישנה חולשת שרירים ניכרת ביותר עם היפוטוניה ב- 4 הגפיים. לא הופקו החזרים. שוכבת על גבה, אינה מניעה את הגפיים אין החזרים פירמידליים. מונשמת על-ידי צינור הנשמה העובר דרך הפה. מוזנת על-ידי צינורית העוברת דרך הושט והקיבה ישירות לתריסריון."
עוד עולה כי:
"א' לקתה ב- Merosin Deficiency Muscular Dystrophy זו מחלת שרירים תורשתית הגורמת לחולשת שרירים מתקדמת ב- 4 הגפיים עם קשיים בנשימה, הפרעות קצב וקשיים בבליעה. אין למרבה הצער כל אפשרות להחלים ממחלה זו או לעצור את התקדמותה. החולים במחלה נזקקים להנשמה ולהאכלה מלאכותית בשל חולשת שרירי הנשימה ושרירי הלעיסה והבליעה. באופן טיפוסי הם רתוקים למיטה או לכסא גלגלים ואינם יכולים להתנהל באופן עצמאי. חלקם כמו א' שוכבים על גבם ללא יכולת להסתובב או לנוע. על-פי חומרת הסימנים בבדיקתה ניתן להעריך כי א' לא תוכל למרבה הצער להגיע ליכולות תנועה ועצמאות מוטרית. תוחלת החיים של הלוקים במחלה זו מלידה, למרות ההנשמה, היא כ- 10 עד 15 שנה. גורמי התמותה העיקריים הם כשל נשימתי, הפרעות קצב או זיהום."
ולסיכום כותב פרופ' רכס כי (סעיף 7 בסיכום):
"א' עירנית מאוד וממוקדת למרות השיתוק המוטורי בו לקתה.
ג. בדיון שהתקיים ביום 13.02.14 אישר גם האב, כי א' מסתכלת, מחייכת מתגעגעת, ואף השתפרה מאוד והתחזקה (ע' 2 ש' 20; ע' 3 ש' 7-6).
16. א. מטעם ההורים לא הובאה כל חוות-דעת לפיה ניתוק א' ממכונת ההנשמה דרוש לשמירת שלומה הגופני או הנפשי, ועל פניו אף נראה כי הדברים הם בבחינת תרתי דסתרי.
ב. מנגד עמדת בית-החולים, הנתמכת בתצהירה של ד"ר שחרור, היא שהדבר אינו אפשרי (סעיף 6 בתצהיר ד"ר שחרור):
"יובהר כי הוצאת הצינור מבלי לבצע ניתוח טרכאוסטומיה יביא באופן ודאי לפטירתה של המשיבה."
ג. חוות-דעתו של פרופ' רכס, שמונה מטעמם של ההורים, תומכת בעמדת בית-החולים (סעיפים 8 ו- 10):
"לא ניתן לבצע נסיון להפסקת ההנשמה מאחר ועל-פי הניסיון בשני האירועים הקודמים הדבר עלול להביא להספקה חדה ופתאומית של הנשימה ולהפרעת קצב עד כדי דום לב. אין וודאות כיצד תסתיים החייאה נוספת בתנאים אלו. קיימת אפשרות ריאלית כי ההחיאה תכשל ויגרם לה נזק מוחי או אף מוות.
...
לאור כל זאת אני סבור כי יש לקבל את עמדת הרופאים ולבצע פיום קנה הנשימה מבלי לנסות ולהפסיק את ההנשמה קודם לכן."
17. א. כאשר עסקינן בחולה שאינה סופנית, כפי שיפורט בהמשך, הרי שהאיזון שבין עקרון קדושת החיים לזכותה של החולה לאוטונומיה נוטה בבירור לעבר שימור המצב הקיים, וזאת עם כל הקושי וכאב הלב הכרוכים בכך לקרובי משפחתו. לעניין זה יש השלכה אף לאותו תמרור אזהרה המכונה בלשון משפטית ה"מדרון החלקלק" המזהיר מפני קבלת בקשת קרוביו של מטופל סעודי למניעת טיפול בו ביד רחבה, ויפים הדברים אף לעניין דנן, וראה גם הדיון ב- תמ"ש (ראשל"צ) 28450/09 היועמ"ש במשרד הרווחה נ' ב. ו. ו. (פורסם במאגרים, ניתן ביום 13.03.09).
ב. החלטה המורה על מניעת טיפול מיטיב, מקל ואף מאריך חיים, צריך שתהיה אך ורק לתכלית ראויה, תכלית אשר, במקרה דנן אינה קיימת.
ג. לפיכך, אין מנוס מהקביעה, כי לא עלה בידי ההורים לשכנע את בית-המשפט כי ניתוק א' ממכונת ההנשמה דרוש לשמירת שלומה הגופני או הנפשי של א'.
ד. נהפוך הוא. ניתוקה של א' ממכונת ההנשמה עשוי לגרום לנזק בלתי-הפיך ובאופן ודאי למוות.
ה. עם כל ההבנה והאמפטיה לעמדת ההורים, כפי שבאה לידי ביטוי בחוות-דעתו של פרופ' רכס, כי "ילד מונשם יותר קשה ממות" וכי "אם תהיה מונשמת אין לנו יותר חיים, לא נוכל לעמוד בילד מונשם", עמדת בית-המשפט היא כי יש עדיפות לחיים, וכי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות אינו מורה לבית-המשפט להתחשב בשלומם הגופני או הנפשי של קרובי המשפחה.
ו. בנסיבות המקרה בקשת ההורים לנתק את א' משמעותה בקשה להמתת חסד אקטיבית, דבר שאסור באיסור מוחלט על-פי החוק הפלילי. ראה בעניין זה גם ע"א 506/88 יעל שפר נ' מדינת ישראל, פ"ד מח(1), 87.
ז. במקרה דנן, נרה של א' בוער ומאיר לכל מי שמצוי בקרבתה. בתנאים אלה קדושת חייה, גם במצבה, הוא הערך הבלעדי הקובע.
ח. מרגע לידתו של אדם, כל אדם, נמצא במסלול ודאי לקראת מותו ואין להקדים את המאוחר. כאנשים מאמינים, כפי שהצהירו ההורים, "הכל בידי שמיים" ואין בידי אדם, ובמקרה זה שופט, לקבוע אחרת.
ט. לפיכך יש לדחות את בקשת ההורים לנתק את א' ממכונת ההנשמה.

18. א. גם באספקלריה של חוק החולה הנוטה למות מגיע בית-המשפט לתוצאה זהה ולפיה, בקשת ההורים לנתק את א' ממכונת ההנשמה, דינה להדחות.
ב. כאמור ההורים טוענים כי סעיף 24 לחוק החולה הנוטה למות מסמיך אותם לייצג את א' בעניין הטיפול הרפואי בה. לכן טוענים ההורים, כי מוסמכים הם לייצג את א' לעניין הימנעות מהארכת חייה.
ג. עמדת בית-החולים היא, שמצבה הרפואי של א' אינו נכנס לגדרי חוק החולה הנוטה למות וכי דווקא ביצוע פיום קנה יכול להאריך את תוחלת חייה בשנים רבות, הרבה מעבר לשישה חודשים (סעיף 9 בתצהיר ד"ר שחרור; ע' 8 ש' 7-6).
19. א. ביום 15.12.06 נכנסו לתוקף הוראות חוק החולה הנוטה למות, חוק המסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים (סעיף 1(א)). החוק מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת (סעיף1(ב)). עוד קובע החוק, כי בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים (סעיף 2).
ב. אני מצטרף לדעתו של חברי המלומד, כב' השופט ויצמן, ב- תמ"ש (ראשל"צ) 28450/09) לעיל, מקרה בעל מאפיינים דומים למקרה דנן, ולפיה:
"דומה כי חוק זה בא להנחות את הרופא, החולה, קרוביו ואפוטרופוסיו, ולמעשה את הציבור בכללותו, בכל הקשור למותר ולאסור בטיפול בו ולמעשה להכריע בכל אותן סוגיות מוסריות כבדות העומדות בבסיס ההחלטה הנוגעת במתן טיפול שכזה...
להבנתי ניתן ללמוד מהוראות החוק כי רק כאשר עסקינן ב"חולה הנוטה למות" תתאפשר מניעת טיפול רפואי הנוגע להארכת או הטבת חייו של החולה וזאת בתנאים המפורטים בחוק."
ג. חוק החולה הנוטה למות מגדיר בסעיף 8 את המקרים שבהם יחול החוק:
"(א) רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.
(ב) רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו כמה מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.
(ג) קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר גם עם רופאו האישי."
20. א. במקרה זה לא הובאה כל חוות-דעת ע"י רופא אחראי הקובעת כי א' הינה "נוטה למות" או "במצב סופי".
ב. היפוכו של דבר, פרופ' רכס קובע בחוות-דעתו כי (סעיף 6):
"למרות התערבויות אלו בהנשמה ובהזנה תוחלת החיים הצפויה לה היא לערך 15-10 שנה. לפיכך גם אינה עונה להגדרה בחוק של החולה נוטה למות."
ג. יתר-על-כן, גם לו היתה א' נכנסת להגדרות חוק החולה הנוטה למות - ולא קבעתי כך - הרי שסעיף 28 בחוק זה מורה שככל שמתגלעים חילוקי דעות בין הוריו של קטין לבין הרופא האחראי לעניין הטיפול בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית. ההורים מסתמכים על סעיף 24 לחוק החולה הנוטה למות אך מתעלמים מההסדר הייחודי המופיע בסעיף 28 לחוק שעליו הם נסמכים.
ד. מכאן שאין יסוד לבקשת ההורים ככל שהיא מבוססת על הוראות חוק החולה הנוטה למות.
בקשת בית-החולים לבצע פיום קנה
21. א. בקשת בית-החולים מתבססת על הוראות סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית, דהיינו, כי ביצוע פיום קנה לא' דרוש לשם שמירת שלומה הגופני או הנפשי.
ב. ההורים מתנגדים לבקשה מן הנימוקים שפורטו בהרחבה לעיל והעלו בנוסף טענה בדבר ניגוד עניינים. עם-זאת, בדיון שהתקיים ביום 18.02.14 היה נראה כי ההורים חזרו בהם מטענה זו.
ג. מכל מקום בית-המשפט לא התרשם כי קיים ניגוד עניינים. התרשמות בית-המשפט, ובכך תמכו גם ההורים (ע' 13), כי בית-החולים ורופאיו עושים עבודת קודש הראויה לציון.
ד. גם בחוות-דעתו התייחס פרופ' רכס לעניין זה וציין את התרשמותו
"... מהרמה המקצועית הגבוהה ביותר של הטיפול הרפואי אותו מקבלת הילדה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים, מהמסירות של הרופאים המטפלים בה ומדאגתם הכנה לטובתה ולרווחתה. אין בשיקולים הרפואיים שהציגו בפני ולו שמץ של שיקול זר."
ה. בית-המשפט אינו שולל, כי ייתכן והיו אמירות לא מתאימות מצד נציגי בית-החולים בעיתוי גרוע, אך בכך כשלעצמו, אין כדי ללמד על ניגוד עניינים.
ו. גם משבר אמון בין ההורים לבין החולים אינו עולה בהכרח כדי ניגוד עניינים ולא הונחה בפני תשתית עובדתית לניגוד עניינים. נהפוך הוא. התרשמות בית-המשפט הוא כי בית-החולים שמע את ההורים ואפשר, לבקשתם, ניסיון להפסקת ההנשמה, ניסיון שלמרבה הצער לא צלח.
ז. בית-החולים גם נמנע מלכנס ועדה שהיתה מביאה לעימות חזיתי מול ההורים והעדיף פניה לבית-המשפט בניסיון לרתום את ההורים, וגם בכך יש כדי לחזק את המסקנה כי בית-החולים לא היה מונע משיקולים זרים.
המחלוקת בין הצדדים
22. פרופ' רכס, בחוות-דעתו, היטיב להסביר את המחלוקת בין הצדדים:
"במצב הנוכחי א' מונשמת דרך צינור העובר דרך חלל הפה אל קנה הנשימה (טרכיאה). הצינור נמצאה במיקום זה מהיום הראשון לאשפוזה בבית-החולים למעט התקופה הקצרה בה נעשה הנסיון להפסקת ההנשמה. המשך נוכחות הצינור במצב זה עלול לגרור להופעת רקמת גירעון והצטלקות בלתי-הפיכה של קנה הנשימה כמו גם נזק למיתרי הקול.
בקשת הרופאים היא לבצע פיום קנה הנשימה (טרכיאוסטומיה) על-מנת שיהיה אפשר להמשיך ולהנשימה דרך פתח זה ולמנוע את הנזק המתואר לעיל.
בקשה המשפחה היא להימנע מביצוע פיום קנה הנשימה ולאפשר לא' לנשום באופן חופשי".
העמדה הרפואית
23. א. בקשת בית-החולים נתמכת בתצהירה של ד"ר שחרור, כי יש בהליך המבוקש משום שמירה על שלומה הגופני של א':
"5. עמדתי המקצועית הינה כי חיבור ממושך של המשיבה למכונת ההנשמה באמצעות הצינור התוך-קני , יגרור באופן ודאי לנזקים רפואיים חמורים כגון פגיעה במיתר הקול, והיצרות של קני הנשימה.
...
10. שוב יודגש כי שימוש ארוך-טווח בהנשמה באמצעות צינור תוך-קני מסכן את בריאות המשיבה ואינו אפשרי מבחינה רפואית. הסכנות מסיבוכים כתוצאה מהישארות הצינור התוך- קני בגרונו של מטופל תקופה של למעלה משלושה שבועות עולות כדי סכנת חיים של ממש, ומחייבות חלופה אחרת."
ב. המומחית חזרה על דברים אלה בפני בית-המשפט ואף ציינה, כי ביצוע הניתוח יקל על א' שכן לא יהיה צורך ליתן לה סדציה שמרגיעה אותה, הנדרשת כאשר מתבצעת הנשמה באמצעות הנשמה תוך-קנית, ותוחלת החיים שלה תהיה יותר טובה מבחינה זו שלא תאבק על החיים שלה (ע' 4 ו-8).
ג. גם חוות-דעתו של פרופ' רכס, שמונה כאמור מטעמם של ההורים, תומכת בעמדת בית-החולים (סעיף 4 בסיכום):
"לא ניתן לבצע הנשמה לתקופה ממושכת דרך צינור הנשמה העובר דרך הפה ולוחץ על קנה הנשימה, ויש כבר עכשיו צורך בביצוע פיום קנה."
24. א. באיזון בין התועלת הטמונה בטיפול אל מול הנזק האפשרי, בית-המשפט השתכנע כי התועלת עולה על הנזק ובלשונו של בית-המשפט:
"רק כאשר שקלול ואיזון אלו יובילו למסקנה "המשכנעת" כי התועלת מן הטיפול הרפואי עולה על הנזק שיגיע ממנו, ניתן לומר כי הטיפול הרפואי "דרוש" לקטין."
(ע"א 1354/92 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלונית, פ"ד מח(1), 711 (1994))
ב. יתרונותיו הרפואיים של פיום קנה עבור א' ברורים, ובין היתר:
הניתוח ימנע נזקים ודאיים ובלתי הפיכים למיתרי הקול ולקנה הנשימה. מדובר בפרוצדורה מקילה, שתקל על א' לנשום ותאפשר להפסיק ליתן לה סדציה. הניתוח יאריך את תוחלת החיים של א' לשנים רבות.
ג. לא התברר לבית-המשפט אם א' סובלת במצבה הנוכחי, אך מה שברור הוא שפיום קנה הוא עדיף, שכן אינו מלווה באי-הנוחות הנגרמת מהנשמה תוך קנית והוא יאפשר להפסיק ליתן לה סדציה.
ד. מכל מקום, השארת המצב כמו שהוא, דהיינו, שא' תישאר מחוברת לצינור תוך קני אינו אפשרי, שכן הדבר יגרום לא' באופן ודאי נזקים חמורים לבריאותה ומסכן את חייה.
25. א. חזקת הרצון לחיות מעוגנת בסעיף 4 לחוק החולה הנוטה למות:
"חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא-אם-כן הוכח אחרת; לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות."
ב. מנקודת מבט משפטית, אין הבדל בין חייו של אדם בריא לחייו של אדם שנולד עם פגם כלשהו, גם אם מדובר בפגם תפקודי חמור. אין בוחנים את התועלת שבביצוע פרוצדורה רפואית, אשר יש בה כדי להאריך את חייו של פלוני, על-פי שיפוט בדבר איכות חייו: רע"א 5587/97 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני, פ"ד נא(4), 830.
26. א. לפיכך השתכנעתי, על-פי חוות-הדעת הרפואיות, כי ביצוע הניתוח, ומניעת הניתוק ממכונת ההנשמה לפני כן, נדרש לשם שמירת שלומה הגופני או הנפשי של א' ומן הטעם הזה נעתרתי לבקשה.
ב. כפי שהיטיב לומר פרופ' רכס בחוות-דעתו, השאלה אם אנו בנסיבות עושים "טוב" או "רע" לא' נותרת פתוחה וללא יכולת מענה.
ג. בהתאם, ומכוח סמכותי על-פי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית אישרתי את בקשת בית-החולים, ומכוח אותו סעיף דחיתי את בקשת ההורים.
ד. בית-המשפט מחזק את ידיהם של ההורים ומאחל לא' רפואה שלמה..."

3. האם להתיר לרופאיו של חסוי המונשם באמצעות מכשיר הנשמה לבצע פרוצדורה רפואית של פיום קנה (טרכאוסטומיה) תחת הנשמתו באמצעות טובוס (צינור תוך קני) בניגוד לעמדת אשתו אשר מונתה כאפוטרופוס לגופו?
ב- תמ"ש (ראשל"צ) 28450/09 {היועץ המשפטי לממשלה במשרד הרווחה נ' ב. ו. ו., תק-מש 2009(3), 208 (2009)} נדונה שאלה זו.

בית-המשפט קבע, כי על-אף שליבו עם המשיבה ומשפחתה נוכח כאבם העז למראה מצבו הקשה של אבי המשפחה, הרי שנדון אין למנוע מהצוות הרפואי לעשות את המוטל עליו ולבצע את ה"טיפול הנילווה", כהגדרתו בחוק, הנדרש להנשמתו של החסוי.

לפיכך, מכוח סמכותו של בית-המשפט על-פי סעיף 68(ב) לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות התיר בית-המשפט לצוות הרפואי בבית-החולים וולפסון לבצע ניתוח פיום קנה לחסוי.

4. זכותו של חסוי לניתוקו ממכונת הנשמה או מהחזקתו באמצעים מלאכותיים
ב- ה"פ (ת"א) 813/05 {פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח', תק-מח 2005(4), 6176 (2005)} קבע בית-המשפט:

"דיון
6. עם כל ההבנה למצבו חסר התקווה של החסוי, לסבלו (אם סובל הוא) ולסבלם של יקיריו המסורים, אין מנוס בנסיבות המקרה מלהורות על דחיית התובענה. מספר טעמים עומדים ביסוד מסקנתי זו, ואבאר אותם להלן.
7. גם אם אסכים להניח, לטובת המבקש, שהתבטאויותיו של החסוי בעבר כנגד המשך הארכת חייו אם ייקלע לסיטואציה אליה נקלע, עליהן הצהירו בני המשפחה, מלמדות על גמירות דעתו של החסוי לעמוד על הסעד הנתבע בשמו כיום, עדיין מצבו של החסוי אינו עונה לדרישה העיקרית שבה מותנית הזכות לסרב להארכת חיים באופן מלאכותי, והיא שמדובר באדם החולה במחלה סופנית אשר תוחלת חייו קצרה וקרובה לקיצה. דרישה זו נקבעה בפסיקתו העקבית של בית-משפט זה במהלך השנים, והיא מבטאת נוסחת איזון ראויה בין הערך של קדושת החיים לבין הערך בדבר אוטנומיית הרצון הפרטי, המעוגנים שניהם בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (ראו לאחרונה ממש: ה"פ (ת"א) 603/05 פלוני נ' "ארבל" מרכז גריאטרי (להלן: "פרשת ארבל"; טרם פורסם; ניתן ביום 03.11.05) והאסמכתאות שפורטו שם). דרישה זו ניצבת גם, וביתר דווקנות, בלבה של הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004 (ה"ח - הממשלה 145, 454; להלן: "הצעת החוק"). כעולה מעיון בהצעת החוק, ההסדר שבה חל אך ורק על מטופל המצוי, מבחינה רפואית, קרוב לסיום חייו, קרי: מטופל הנופל להגדרה של "חולה הנוטה למות" או "חולה בשלב סופי" (כהגדרתם בסעיף 3 להצעת החוק, המפנה לסעיף 6). "חולה הנוטה למות" הינו מטופל אשר נקבע לגביו, על-ידי רופא אחראי (כהגדרתו בחוק), כי הוא "סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים" (סעיף 6(א) להצעת החוק); ואילו "חולה בשלב סופי" הינו חולה הנוטה למות שנקבע לגביו על-ידי רופא כאמור, כי "הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים" (סעיף 6(ב) להצעת החוק).
בענייננו, הגם שמצבו של החסוי הוא ככל הנראה בלתי-הפיך, הרי שהחסוי אינו חולה כלל במחלה סופנית, וכפי שציינה מנהלת המחלקה בחוות-דעתה, תוחלת החיים שלו אינה ניתנת לחיזוי מדוייק. עדותה של מנהלת המחלקה - אשר עשתה עלי רושם מקצועי ומהימן - הבהירה היטב, כי אם נצפית כלל סכנת חיים לחסוי הרי מקורה אינו במחלה סופנית אלא באפשרות התרחשותו של אירוע מוחי או לבבי נוסף או בזיהום, וכי הנשמתו של החסוי אינה נובעת ממחלה סופנית דוגמת ניוון שרירים, אלא מהפגיעה במרכז הנשימה במוחו. היא העידה בהקשר זה:
"יש לו שתי מחלות, דמנסיה קודמת בגלל אירועים מוחיים חוזרים וכרגע הפגיעה המוחית יתכן פוגעת במרכז הנשימה, עם נזק מוחי דיפוזי. אין לו ניוון שרירים. ההנשמה היא בגלל חשד שיש פגיעה במרכז הנשימה. יש לו חולשת שרירים כללית, בגלל חוסר ניידות, אבל הוא בסוג של חוסר הכרה. חולים כאלו יכולים להמשיך כך שנים, אך יש לציין שחולה כזה יש לו גם מחלה וסקולרית, אך ההידרדרות יכולה להיות או מאירוע מוחי נוסף או מאירוע לבבי - דום לב או מזיהום."
(עמ' 2 ש' 14-19 לפרוטוקול...)
בהמשך היא ציינה כי הצעת החוק מוכרת לה, וכי לסברתה - כמומחית בתחום הרפואה -"גם כאשר יכנס החוק לתוקפו, לא יחול על המקרה הזה" (עמ' 2 ש' 27-25). במצב עניינים זה שבו אין החסוי חולה במחלה סופנית ותוחלת חייו אינה צפויה להסתיים בזמן הקרוב, הרי שהאיזון בין עיקרון קדושת החיים לבין זכותו של החולה לאוטונומיה נוטה בבירור לעבר שימור המצב הקיים, עם כל הקושי וכאב-הלב הכרוכים בכך לקרובי משפחתו של החסוי.
8. ככל הנראה מתוך מטרה להתגבר על הקושי הנ"ל, אשר התחדד במהלך הדיון שהתקיים לפניי ביום 28.11.05, הגיש ביום 29.11.05 המומחה מטעם המבקש מסמך אותו הכתיר בכותרת "תוספת לחוות-דעת רפואית" (להלן: "חוות-הדעת המשלימה"). בחוות-הדעת המשלימה ציין המומחה כדלקמן:
"אני מעריך, בסבירות גבוהה מאוד, כי עקב גילו המתקדם של החולה, לאור הנזק המוחי הקשה שנגרם לו, בשל מחלות הרקע הרבות והסיבוכים הקשים, וכן בהתייחס לזמן הרב שעבר מאז המאורע המוחי, אשר דרדר באופן סופי את מצבו, כי תוחלת חייו מצומצמת עד כדי חודשים בלבד."
אלא שעיון בחוות-הדעת המשלימה מעלה, כי ההערכה המצוייה בה אינה פרי בדיקה חוזרת של החסוי בידי המומחה, והיא גם אינה מתבססת על שינוי כלשהו בנסיבות האופפות את מצבו הרפואי או ההכרתי. יתרה-מכך, לא זו בלבד שלהערכה בדבר תוחלת חייו הקצרה של החסוי אין כל זכר בחוות-דעתו הראשונה של המומחה, היא אף עומדת בסתירה לדבריו של המומחה עצמו בחוות-הדעת הראשונה, לפיהם "במצב זה צפויים להופיע סיבוכים שונים ... אשר יגרמו במוקדם או במאוחר לקריסת מערכות ולמוות של החולה" (מתוך עמ' 2 לחוות-הדעת המקורית; ההדגשה שלי - א' ג'). ודוק: "סיבוכים צפויים" - נאמר; סיבוכים קונקרטיים הקיימים כבר עתה - לא נאמר, ולא בכדי, שהרי גם המומחה וגם מנהלת המחלה הסכימו כי החסוי אינו סובל מפצעי לחץ הודות לטיפול המסור שהוא מקבל, ואינו סובל עוד מזיהומים כלשהם (עדות מנהלת המחלקה, בעמ' 2 ש' 2-3 וש' 21-20). אכן, מעיון בחוות-הדעת המשלימה לא ניתן למצוא הסבר כלשהו כיצד זה לפתע השתנתה הערכתו של המומחה בדבר תוחלת חייו של החסוי. במכלול הנסיבות הללו, הרושם הוא כי מטרתה העיקרית של חוות-הדעת המשלימה היתה "לשבץ" את הסיטואציה קא עסקינן לתוך הקטיגוריות הנורמטיביות שנקבעו בהצעת החוק לעניין הגדרתו של "חולה הנוטה למות", ועל-כן אין לדעתי ליתן לחוות-הדעת המשלימה משקל.
במצב עניינים זה ולנוכח דבריה של מנהלת המחלקה, לפיהם חולים במצבו של החסוי "יכולים להמשיך כך שנים", המסקנה היא כי לא הוכח שתוחלת חייו של החסוי קצרה באופן העונה לדרישות הפסיקה ובוודאי לא לדרישה המצוייה בהצעת החוק.
9. די באמור לעיל כדי להוביל לדחיית התובענה באשר לניתוק ממכשיר ההנשמה. אשר לראישה הנוסף של התובענה, שעניינו ניתוקו של החסוי ממכשיר ההזנה, הרי שאף דינו להידחות. הפסיקה בישראל טרם הכירה בניתוקו של חולה ממכשיר ההזנה, וזאת נוכח העובדה כי בעקבות ניתוק כאמור ייגרם מותו של החולה לא בשל מחלה כלשהי, אלא כתוצאה של הרעבה וייבוש הכרוכים בייסורים קשים. בתי-המשפט בישראל לא היו נכונים ליתן ידם לפעולה כאמור, ואף הצעת החוק אוסרת עליה (כפוף לחריג נדיר שאינו מתקיים בענייננו, ואף הוא רק מקום שבו תוחלת החיים של החולה אינה עולה על שבועיים ימים). על מכלול הטעמים המונעים היעתרות לבקשה לניתוק חולה ממכשיר ההזנה, להבדיל ממכשיר ההנשמה, אפילו הוא חולה סופני, נזדמן לי לעמוד לאחרונה בהרחבה בפרשת ארבל, ואין לי אלא להפנות להנמקה העקרונית ולאסמכתאות המובאות שם. אוסיף בהקשר זה, כי בענייננו אין מחלוקת כי החסוי רגיש לגירויי כאב. במצב זה, שאלת הסבל האפשרי שייגרם לו כתוצאה ממניעת נוזלים ומזון הינה שיקול נוסף הקורא לדחיית הבקשה, מעבר לטעמים העקרוניים הנוספים המצדיקים שלא להכיר בסעד מעין זה.
10. התוצאה היא איפוא כי דין התובענה להידחות."

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

הלכות