botox
הספריה המשפטית
הקודקס המקיף לענייני בריאות ורפואה במשפט הישראלי - דין, הלכה ומעשה

הפרקים שבספר:

חובת ניהול רשומה רפואית - סעיף 17 לחוק זכויות החולה

סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע מפורשות כי אי-רישום מלא על-ידי מטפל-רופא, מהווה הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה.

יוער כי, הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה, בדבר חובת הרישום המדוייקת, מהווה גם עבירה פלילית שעונשה קנס. המחוקק בקובעו עבירה פלילית זו, קבע כי עבירה זו איננה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנית כאמור בסעיף 28(ב) לחוק זכויות החולה.

זאת ועוד. הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה, מהווה עוולה בנזיקין של הפרת חובה חקוקה, כאמור בסעיף 63 לפקודת הנזיקין, שכן חוק זכויות החולה הוא חיקוק אשר "לפי פירושו הנכון, נועד לטובתו או להגנתו של אדם אחר, והפרה גרמה לאותו אדם נזק מסוגו או מטבעו של הנזק שאליו מתכוון החיקוק".

אין כל צל של ספק, כי חוק זכויות החולה, כשמו כן הוא, הוא חיקוק שנועד לטובתם ולהגנתם של החולים, ולכן הפרת הוראות חוק זכויות החולה, ובמיוחד ההוראה של אי-רישום רשומות רפואיות מהווה "הפרת חובה חקוקה" כמשמעותה בפקודת הנזיקין (נוסח חדש).

חובת הרישום המלא, לא "נולדה" רק בשנת 1996, עת נחקק חוק זכויות החולה, אלא, מקורה עוד בהוראות משרד הבריאות, משנים קודמות, טרם כניסת החוק לתוקפו.

לכן, ניהול בלתי-מסודר ובלתי-מדוייק של גיליון רפואי של חולה, מהווה לא רק השמטת האמצעים החשובים להבטחת הזכויות - הן של החולה והן של בית-החולים, אלא, יש לראותו גם כמעשה של רשלנות מקצועית, על כל השלכותיו, הן הרפואיות והן המשפטיות.

זאת ועוד. אי-רישום מלא מהווה לא רק הפרת החוק ולא רק סטיה מהוראות משרד הבריאות כאמור לעיל, אלא, גם מהווה הפרה של הנוהלים הפנימיים של קופת-החולים, המחייבים את הקופה עצמה והרופאים העובדים מטעמה.

ולכן, סטיה מן האמור בחוזר של קופת-חולים, מהווה, לכשעצמו, ראיה כי המעשה או המחדל, אינם תקינים, לפחות מנקודת מבטה של קופת-החולים. יתרה-מזו, מטרת החוזר היא לקבוע נוהלי עבודה תקינים במסגרת קופת-חולים. מי שאינו פועל על-פי החוזר, מפר נוהלים אלה.

כמו-כן, אנו סבורים כי בעצם כתיבת הנוהלים בחוזר, מוכיחה כי זה הסטנדרט המקובל והמחייב בקופה, ומי שאיננו עומד בו, ייחשב לרשלן.

לעיתים כאשר קיימת מחלוקת באשר לפעולות שנקט הרופא, והאם היו בהן כדי התרשלות, יש חשיבות רבה לבדיקת הרישום הרפואי בתיק החולה. לכן, בתי-המשפט ראו בהעדר רישום רפואי מספיק כמעיד על התנהגות רשלנית של רופא ובמקרים מסויימים אף על רשלנות במתן הטיפול הרפואי. ובמילים אחרות, העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את נטל הראיה לכתפיו כדי שיוכיח כי לא התרשל.

בתי-המשפט לערכאותיהם, ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא להקפדה על רישום רפואי מלא {ראה למשל ע"א 789/89 עמר נ' קופת-חולים, פ"ד מו(1), 712 (1992)}.

נדגיש כי על רופא סביר לדאוג לרישום רפואי מלא בעת הטיפול הרפואי ואי-ניהול רישומים מלאים ותקינים עשוי לפגוע בטיפול הנאות בחולה בזמן אמת {ת"א 6004/04 ציון שדה נ' משה דודאי, פדאור 07(13), 532 (2007)}.

לעניין חשיבותה של הרשומה הרפואית יפים הם דברי בית-המשפט ב- ע"א 6696/00 {בית-החולים המרכזי עפולה ואח' נ' יעל-פינטו, תק-על 2002(3), 2648 (2002)} לפיהם:

"וכל-כך למה? בית-משפט זה חזר ועמד על החשיבות הקנויה לעריכת רשומות רפואיות ראויות ומלאות, לתיעוד הולם של התרחיש הרפואי ולשמירה על מסמכים רפואיים. הדבר נועד לשרת תכליות שונות. הוא מאפשר טיפול עקבי, רציף ונכון בחולה, המטופל לא פעם לאורך זמן ועל-ידי אנשי צוות שונים. הוא מעניק כלים לניתוח מושכל של העובדות והממצאים, ובעקבות ניתוח זה - להסקת מסקנות ההולמות את מצבו של החולה ולהפקת לקחים מן ההתרחשויות. הוא נותן תוקף לזכותו של החולה לדעת מהו מצבו הרפואי, מה נעשה בגופו, ומהן האפשרויות העומדות בפניו. הוא מאפשר לחולה להוכיח את תביעתו מקום שהטיפול בו היה רשלני."

ב- ת"א 993/02 {דוד איתמר נ' מדינת ישראל, פדאור 07(12), 866 (2007)} קבע בית-המשפט כי "קביעה כי הרישום לקוי הינה בהעברת הנטל אל שכמי הנתבעים. לשם כך על התובע לשכנע כי אילו דו"ח הניתוח היה מפורט יותר ו/או מנוסח באופן שונה - היה בידו להוכיח את רשלנות הנתבעים". זאת ועוד. "בנסיבות הקיימות כאמור, כאשר לא ניתן היה לזהות פגיעה בעצב - ממילא התוצאה לא הייתה משתנה".