הביטוח הסיעודי

1. כללי
תושבי המדינה חוסים תחת מספר גורמים המקנים את הביטוח הסיעודי: האחד, הביטוח הלאומי מכוח חוק הביטוח הלאומי; השני, קופות החולים; השלישי, חברות הביטוח. אנו נדון להלן בראש פרק נפרד בביטוח הסיעודי מכוח חוק הביטוח הלאומי.

2. ביטוח סיעודי של קופות החולים השונות
הביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים מתבצע על-ידי חברות ביטוח שונות המציעות פוליסות אשר מלבד הגדרת המונח של מי שזכאי לסיעוד על-פי הפוליסה, תנאי הפוליסוה מתשנים מחברה לחברה.

כך, למשל, מוצאים אנו פוליסות דוגמת אלה המפורטות להלן: פוליסת ביטוח סיעודי "סיעודי מושלם פלוס" המוצעת על-ידי קופת חולים כללית ואשר מופקת על-ידי ובאמצעות חברת הביטוח הראל, פוליסת ביטוח סיעודי "לאומית סיעוד" המוצעת על-ידי קופת חולים לאומית ומופקת באמצעות חברת הביטוח כלל, פוליסת ביטוח סיעודי "מאוחדת זהב" המוצעת על-ידי קופת חולים מאוחדת ומופקת באמצעות חברת הביטוח הפניקס, פוליסת ביטוח סיעודי "מכבי סיעוד" המוצעת על-ידי קופת חולים מכבי ומופקת באמצעות חברת הביטוח כלל.

באופן כללי ניתן לקטלג את פוליסות הביטוח הסיעודי בשתי קבוצות עיקריות:

האחת, פוליסות קבוצתיות תחתן חוסות קבוצות נהנים מאורגנות בדרך-כלל במסגרת גיפוים ציבוריים גדולים ואשר מקנה לכל חבריה את אותן זכויות ותנאי-תשלום;
השניה, פוליסות פרטניות המיועדות לנהנים פרטיים ומותאמים לבעל הפוליסה, הן בתנאי התשלום והן בתנאים ספציפיים. גם אם בדרך-כלל, ככל שהדבר קשור לפוליסות המונפקות על-ידי חברות הביטוח בדרך-כלל מדובר בפוליסות סטנדרטיות.

3. ביטוח סיעודי מטעם חברות הביטוח
3.1 מבוא
חברות הביטוח מפיקות שני סוגים של פוליסות ביטוח סיעודי: האחת, פוליסת ביטוח אישי; השניה, פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי המתפצלת לשני סוגים: פוליסת ביטוח סיעודי לקבוצות שאינן חברי קופות החולים ופוליסת ביטוח סיעודי למבוטחים שהם חברי קופות החולים.

3.2 פוליסות הביטוח הסיעודי - אגף שוק ההון באוצר - הוראות המפקח על שוק ההון והסברים
"הכיסוי
על-פי הוראות המפקח (הוראות אלו נכנסו לתוקף בשנת 2013. קיימות פוליסות לביטוח סיעודי ששווקו קודם לכן, ובהן הגדרות שונות למקרה הביטוח), כדי שיתקיים מקרה הביטוח בפוליסת סיעוד, צריך להתרחש לפחות אחד משני האירועים הבאים:
א. מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים - עשיית צרכים, או להתנייד. פעולות הידועות כ- ADL) Activities of Daily Living).
ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום. "תשישות נפש" מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. "תשישות נפש" כוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, וכן ליקויים המחייבים השגחה במרבית שעות היממה, על-פי קביעת רופא מומחה לעניין. מצב בריאותי זה מקורו במחלות כאלצהיימר או דמנציה על צורותיהן השונות.
קיימות פוליסות מקלות ומטיבות עם המבוטח, המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות שפורטו לעיל, ובלבד שאחת מהן הינה אי-שליטה על סוגרים.
חשוב להדגיש שבחינת הזכאות במקרה זה נעשית מטעם חברת הביטוח. זכאות אשר ניתנת על-ידי גוף מסויים אינה בהכרח מקנה הכרה בזכאות על-ידי גופים אחרים. כך לדוגמה, אדם עשוי להיות זכאי לסיוע מהמוסד לביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו.
תגמולי ביטוח
תגמולי הביטוח בפוליסות סיעוד ניתנים כגמלה חודשית מסוג פיצוי, שיפוי או מתן שירות. מבוטח זכאי לגמלת סיעוד, החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על-פי תנאי הפוליסה ובתום תקופת המתנה. זאת למשך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, וכל עוד המבוטח עונה על הגדרת מקרה הביטוח. תקופת תשלום תגמולי ביטוח היא תקופת הזמן בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח גמלת סיעוד חודשית, בהתאם לבחירה של המבוטח בעת רכישת הפוליסה. כלומר, מי שעונה להגדרת מקרה ביטוח, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים שנקבעו בפוליסה. קיימות פוליסות שבהן תקופת תשלום תגמולי הביטוח היא לזמן מוגבל, בדרך-כלל למשך 36, 60 או 96 חודשים. פוליסות אחרות מעניקות תגמול לזמן בלתי-מוגבל - לכל יתרת חייו של המבוטח, וכל עוד הוא עונה על הגדרת מקרה הביטוח. במהלך תשלום תגמולי הביטוח, משוחרר המבוטח מתשלום פרמיה עבור פוליסה זו, בהתאם להוראות המפקח. יצויין כי חברת ביטוח רשאית לבדוק מעת לעת, גם לאחר שהחל לקבל תגמולי ביטוח, האם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, הכל בכפוף לדין.
תקופת המתנה - קצרה או ארוכה
תקופת ההמתנה מתחילה מהזמן בו הפך המבוטח לסיעודי, ומסתיימת במועד בו מתחילה זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה. תקופת המתנה בפוליסות סיעוד, נמשכת בין חודש לשלושה חודשים. עם-זאת, קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית - 36 חודשים, 60 חודשים וכדומה ("פוליסות משלימות"). עם תום תקופת ההמתנה, מתחילה זכאותו של המבוטח לקבלת גמלת סיעוד, ככל שהוא עונה להגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה.
פרמיה בביטוח אישי (פרט)
עד שנת 2003, חברת ביטוח היתה רשאית למכור פוליסות סיעוד בפרמיה משתנה או קבועה לאורך כל תקופת הביטוח. החל משנת 2003, מכיוון שבביטוח סיעודי קיים פער משמעותי בסיכון הביטוחי בין מבוטחים צעירים לבין מבוטחים מבוגרים, חברות ביטוח מחוייבות לקבע את הפרמיה בפוליסה האישית, לכל המאוחר בגיל 65, גם אם הפוליסה החלה בפרמיה משתנה. הוראת קיבוע הפרמיה בגיל 65 לכל המאוחר, נתנה מענה לבעיה של עליה חדה בפרמיה בגילאים שמעל 65, אולם לא נתנה מענה לקפיצה המשמעותית בפרמיה בעת המעבר לפרמיה קבועה. לפיכך, בהתאם להוראות נוספות של המפקח, החל מתאריך 1.1.2013 מבנה הפרמיה בפוליסה האישית יוכל להיות אחד משני אלה - "פרמיה מוגדלת", המשתנה על-פי גיל המבוטח בשיעור שאינו עולה על 4% בשנה, בתוספת הצמדה למדד, ומתקבעת לכל המאוחר בגיל 65, או "פרמיה קבועה" לכל החיים, שאינה משתנה עם הגיל, למעט הצמדה למדד. בפוליסות אלה, צובר המבוטח ערכי סילוק ופדיון. הסכום העודף נצבר כדי לאפשר למבוטח, במהלך השנים הבאות ועם התבגרותו, תשלום של פרמיה נמוכה מהסיכון הביטוחי שלו.
פרמיה בביטוח קבוצתי לחברי קופות חולים
בפוליסות הקבוצתיות המוצעות לחברי קופות החולים, הפרמיה משתנה ומתייקרת עם הגיל. בחלק מתכניות ביטוח אלה, קיים תנאי, על-פיו מבוטח מעל גיל מסויים המעוניין להצטרף לביטוח, יידרש לשלם תוספת פרמיה, כמפורט בתכנית. להבדיל מביטוח קבוצתי הנעשה מחוץ לקופות החולים, התמחור בפוליסות אלה מגלם את התבגרות האוכלוסייה בעתיד. יחד-עם-זאת, עם תום תקופת הביטוח ייתכנו שינויים במבנה הפרמיה ובתנאי הכיסוי הביטוחי.
ערך סילוק וערך פידיון
פוליסות סיעוד בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת, למעט פוליסות ביטוח קבוצתי לחברי קופת חולים, מעניקות במרבית המקרים למבוטח כיסוי גם לאחר ביטול הפוליסה במהלך תקופת הביטוח. זאת כתוצאה מתשלום פרמיה "עודפת" במהלך השנים המוקדמות של תקופת הביטוח. בפוליסות מסוג זה, המבוטח משלם בשנים הראשונות של תקופת הביטוח, פרמיה הגבוהה מהסיכון הביטוחי שלו. למבוטח המבטל את הפוליסה לכן, יש זכאות לערך מסולק והוא ימשיך להיות מבוטח בכיסוי מופחת לכל ימי חייו בהתאם לתנאי הפוליסה שביטל, וביחס לסכום שנצבר עבורו. במקרים בהם ערך הסילוק שצבר המבוטח נמוכים מתגמולים חודשיים בסך של 600 ש"ח לפי מדד המחירים לצרכן של חודש ינואר 2012 (בפוליסות שנמכרו לפני ינואר 2013 ההחזר הכספי יינתן אם ערך הסילוק נמוך מתגמול חודשי של 800 ש"ח לפי מדד המחירים לצרכן של חודש ינואר 2002), יקבל את מלוא הסכום שנצבר עבורו, כהחזר כספי חד-פעמי, בערך פדיון, בלא שימשיך להיות מבוטח.
ביטוח אישי (פרט)
המבוטח רוכש את הביטוח במישרין מחברת הביטוח. הליך צירופו לפוליסה כולל חיתום, במהלכו חברת הביטוח מחליטה האם לקבל את המבוטח לביטוח, ובאלו תנאים, על-סמך מידע רפואי שמסר המבוטח, או בדיקות שנערכו מטעמה. כאשר מבוטח בוחר לרכוש פוליסה אישית ישירות מסוכן ביטוח או מחברת ביטוח הפרמיה שישלם מחושבת לפי גילו, מצבו הבריאותי ותקרת הכיסוי שבחר ובהינתן שתקופת הביטוח נמשכת לאורך כל חיי המבוטח. תקרת הכיסוי נמכרת, לרוב, בכפולות של אלפי ש"ח, ותגמולי הביטוח בפוליסות מסוג זה, ניתנים לרוב, כפיצוי. מבוטח אשר ארע לו מקרה הביטוח, זכאי לתגמולי ביטוח, החל בתום תקופת ההמתנה, הנמשכת לרוב, חודש עד שלושה חודשים.
כאמור, קיימות "פוליסות משלימות" בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית - 36 או 60 חודשים וכדומה. אלה, נועדו לאפשר למבוטחים המעוניינים בכך להרחיב את הכיסוי הקיים, כך שתוארך תקופת תשלום תגמולי הביטוח לכל החיים. לדוגמה, בביטוח הקבוצתי לחברי קופת חולים, תקופות תשלום תגמולי הביטוח לרוב קצובות לתקופה של חמש עד שש שנים, או שהן פוחתות לאחר תקופה מסויימת, לעיתים החל מהשנה השלישית. עלותה של "פוליסה משלימה" נמוכה יחסית, בשל תקופת ההמתנה הארוכה. הזכאות לתגמולי ביטוח ב"פוליסה משלימה" ניתנת למבוטח רק אם הוא מצוי עדיין במצב סיעודי בתום תקופת ההמתנה. לפיכך, על אדם שרוכש "פוליסה משלימה" לוודא טרם הרכישה שיש לו כיסוי ביטוחי בסיסי מספק או אמצעים שיוכלו לממן את צרכיו במהלך תקופת ההמתנה הארוכה.
ביטוח קבוצתי שאינו לחברי קופות חולים
בביטוח קבוצתי ההסכם בין חברת ביטוח לבין בעל פוליסה, מוגבל לתקופה קצובה. לאור זאת, בביטוח קבוצתי, חברת הביטוח מתמחרת את הכיסוי הביטוחי בהתאם לתקופת ההסכם עם בעל הפוליסה. מאחר שחברת ביטוח נוטלת על עצמה סיכון המוגבל לתקופה קצרה, הפרמיות עבור הפוליסה הקבוצתית קבועות למשך תקופת הביטוח, ולרוב נמוכות מהפרמיות שהיו משולמות עבור פוליסה אישית עם כיסוי ביטוחי דומה. וכך, בתום כל תקופת ביטוח נבחן מחדש הסיכון הביטוחי הגלום בביטוח של הקבוצה המבוטחת. עם התבגרות האוכלוסייה, עולה כידוע, הסיכון הביטוחי של הקבוצה המבוטחת. לאור זאת, בחינה מחודשת של הסיכון הביטוחי עלולה לגרום להרעת תנאי הביטוח לרבות עלייה בפרמיה, ואף במקרים מסויימים יכולה להביא לאי חידוש הפוליסה לתקופה נוספת על-ידי המבטח. לכן, בהתאם להוראות המפקח, החל מ- 01.01.13 אין לשווק פוליסות סיעוד חדשות במסגרת קבוצתית, וניתן לחדש פוליסות קיימות עד לתאריך 30.06.15. יודגש כי ההחלטה על חידוש הפוליסה כפופה להסכמת חברת הביטוח ובעל הפוליסה המייצג את הקבוצה. יתכן אף שחברת הביטוח, משיקולים עסקיים, תבחר שלא לחדש את הביטוח לתקופה נוספת.
במתכונת החדשה, קבוצה תוכל לנצל את היתרון לגודל שלה ולהתקשר עם חברת ביטוח לרכישת פוליסות אישיות במסגרת קבוצתית. בפוליסות אלה עשוי המבוטח ליהנות מהטבה מתוקף חברותו בקבוצת המבוטחים. ההטבה עשויה להתבטא בהנחה בפרמיה לתקופה הנקובה בדף פרטי הביטוח, וכל עוד הוא משתייך לביטוח הקבוצתי. לפוליסה אישית שנרכשת במסגרת קבוצתית מבנה פרמיה זהה למבנה הפרמיה בפוליסה אישית כפי שפורט קודם לכן, לרבות ערכי סילוק ופדיון.
ביטוח קבוצתי לחברי קופות חולים
מבוטח יכול להצטרף לפוליסה קבוצתית של חברי קופת החולים, בתנאי שהוא חבר בקופה, ולאחר שעבר חיתום רפואי. ביטוח זה מוצע למבוטחי הקופה בלבד מטעמה של חברת הביטוח הקשורה עם קופת החולים בהסכם. אם המבוטח עוזב את קופת החולים, הוא נגרע במקביל מהפוליסה הקבוצתית. ביטוח זה משווק בתמורה לפרמיה שגובה הקופה מהמבוטחים ומועברת על ידה במרוכז לחברת הביטוח איתה היא קשורה בהסכם. ביטוח קבוצתי זה נפרד מסל שירותי הבריאות הנוספים - שב"ן, המוצע אף הוא על-ידי קופות החולים. הפרמיה שמשלם המבוטח, מתייקרת עם הגיל. תנאי הפוליסה אחידים לכל מבוטחי הקבוצה, אולם קיימות קופות בהן נקבעת תקרת כיסוי שונה, בהתאם לגיל שבו הצטרף המבוטח, כך שלמבוטח שהצטרף בגיל צעיר תינתן תקרת כיסוי גבוהה יותר, או לחלופין ישנן קופות אשר בפוליסה שלהן ישנו תנאי על-פיו מבוטח מעל גיל מסויים המעוניין להצטרף לביטוח זה, יידרש לשלם תוספת פרמיה, כמפורט בתכנית.
בפוליסות מסוג זה, אם המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, תגמולי הביטוח ניתנים לו כשיפוי ובחלקן לאחר השתתפות עצמית. אם המבוטח שוהה בבית, התגמולים ניתנים לו כפיצוי או במתן שירות סיעודי בביתו באמצעות מטפל/ת.
תקופת הביטוח מוגבלת לתקופת ההסכם שנקבע בין קופת החולים לבין חברת הביטוח, בדרך-כלל למשך שלוש עד שש שנים. בתום תקופת הביטוח, עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת, אולם ייתכנו שינויים בתנאי התכנית, לרבות בהיקף הכיסוי והפרמיות. עם-זאת, חידוש הפוליסה לתקופה נוספת אינו מובטח.
יש לציין כי מעבר של מבוטח בין קופת חולים עלול לפגוע בזכויותיו בביטוח הסיעודי הקבוצתי, אם רכש כזה. עזיבת הקופה משמעותה עזיבת פוליסת הסיעוד הקבוצתית המנוהלת על-ידי אותה קופה. אם ירצה המבוטח להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי המנוהל על-ידי הקופה החדשה אליה הצטרף, יצטרך לעבור הליך של חיתום רפואי כאשר אין כל וודאות שבסופו יתקבל מבוטח לביטוח. בנוסף, אם יתקבל, יתכן שייפגעו זכויותיו בהשוואה לאלה שהיו לו בביטוח הקודם שאותו עזב (עקב שינוי גיל במועד ההצטרפות בהשוואה לגילו בעת ההצטרפות לפוליסה בקופה הנעזבת). בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, למבוטח שבוטלה לו הפוליסה הקבוצתית בקופת החולים, לרבות אם כתוצאה מכך שביטל אותה מרצונו, נשמרת למשך 60 יום ממועד העזיבה זכות ההמשכיות."

הערה: במרץ 2016 יצא חוזר המפקח על שוק ההון של עניין הביטוח הסיעודי.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

הביטוח הסיעודי